Il Ministero della Sanità boccia l'ipotesi di

piano sanitario regionale della Regione Puglia

I rilievi del Dipartimento della Programmazione inviati, in una nota del 3 marzo 2000, all'Assessorato alla Sanità della Regione Puglia

 

Ipotesi dl Piano socio sanitario regionale 1998-2000

Si fa riferimento all'ipotesi dl Piano socio sanitario predisposto da codesta Regione, trasmesso In data 4.2.2000 e pervenuto in data 21.2.2000, per l'acquisizione del parere ai sensi dell'articolo 1, comma 14, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 602 e successive modificazioni.

Il documento, che rappresenta il primo atto di pianificazione generate predisposto dalla Regione Puglia, risente di una formulazione più volte modificata nel tempo,

Inizialmente con il progetto di Psr 1996-98, poi con la revisione del testo effettuata nel corso dell'anno 1998 (In adeguamento al Psn1998-2000 ed in raccordo con il precedente documento); come risulta dalla deliberazione di Giunta di approvazione dell'ipotesi di piano.

Il documento risulta, pertanto; profondamente carente in relazione all'evoluzione della normativa che si è realizzata negli ultimi anni, in particolare sull'organizzazione ed il finanziamento dei servizi, e richiede un'incisiva revisione dell'impostazione generale, di tutti i progetti obiettivo e delle azioni programmate in esso contenute.

Sia sotto l'aspetto formale sia per quanto riguarda i contenuti è del tutto evidente la stretta relazione del testo con il Piano sanitario nazionale 1994-96 e la scarsa considerazione prestata al Piano sanitario nazionale 1998-2000. Si evidenzia, pertanto, l'esigenza di un sostanziale adeguamento del documento a quanto previsto dal Piano sanitario nazionale vigente.

Non risulta, In particolare, che il documento sia improntato alla promozione della salute; si concretizza in indicazioni alle aziende sanitarie per lo sviluppo dei relativi programmi operativi. Per la quasi totalità delle aree considerate, non è presente un'analisi epidemiologica sullo stato di salute della popolazione, dei bisogni sanitari ad esso correlati, nonché della risposta offerta dei servizi esistenti, dei consumi sanitari rilevati e della loro distribuzione sul territorio ragionale,

Non è riportata, inoltre, l'analisi della mobilità sanitaria che rappresenta un elemento rilevante per guidare le scelte di potenziamento e riequlibrio dell'offerta regionale.

II documento risulta altresì carente, per la maggior parte dalle aree considerate, nell'indicazione degli obiettivi specifici da conseguire nel triennio e delle azioni da intraprendere, nonché nell'individuazione degli strumenti di "monitoraggio" dei percorsi compiuti.

Sulle strategie per il cambiamento, si rileva che lo sviluppo della rete territoriale richiede. oltre alla definizione del ruolo dei distretto, investimentl precisi in materia di risorse umane e fìnanziarie,come più volte indicato nel Piano 1998/2000, nonché indirizzi alle aziende sanitarie per l'effettiva realizzazione sul territorio. Va prevista, inoltre,una più ampia partecipazione degli enti locali nella programmazione regionale e locale, nell'ambito della definizione dei piano attuativo locale e del programma delle attività territoriali nel distretto.

II documento dovrà tenere conto dei principi e dei criteri direttivi contenuti nella legge delega n.419 dei 1998 nonché delle disposizioni del ldecreto legislativo 9 giugno1999, n 229 sulla razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, non ancora emanato al momento dell'approvarione dei documento.

II piano consta dl 17 articoli e di una serie dl documenti, che contengono le disciplina dei principali settori sanitari. DiI seguito si riportano alcune considerazioni generali con riferimento alle singole parti dei documento programmatico.

a) L'articolato

Art. 1 - I riferimenti normativi vanno aggiornati. Sulla riorganizzazione della rete ospedaliera, cui la norma fa essenzialmente richiamo, si evidenzia che gli standard sono ora contenuti nella legge 18 luglio 1996,n.382, mentre risultano superati gli standard previsti dalle precedenti norme. Non vi sono riferimenti normativi per quanto riguarda la programmazione della rete territoriale e la prevenzione. Non è richiamato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 né il d.lgs.n.502192 e successive modlflcazioni.

Art. 2 - Nell'ambito degli Obiettivi generali del piano, coincidenti essenzialmente con le competenze dei Servizio sanitario regionale, non vengono previsti alcuni degli obiettivi fondamentali dei Psn 1998-2000, riconducibili alle "idee forti" assunte come punti qualificanti dei Psn: la crescita della qualità complessiva del sistema e della qualità percepita dal cittadini, I'attenzione all'accessibilità dei servizi de parte dei cittadini e all'appropriatezza nell'uso dei servizi sanitari; I'odentamento ad una diffusione delle attività dl prevenzione intesa come promozione della salute (favorire comportamenti e stili par la salute) e non solo come profilassi delle malattie. Altri obiettivi generali, tra cui l’equità nei confronti delle salute e le azioni relative alle patologie più rilevanti, sono indicati solo in forma implicita nella norma regionale e trovano limitato sviluppo nell'ambito dei progetti obiettivo del piano.

Art. 2 - La norma prevede che, nell'ambito dei contenuti dei Piano, siano determinati i parametri per l'utilizzazione ottimale delle strutture ospedaliere e dei posti letto e le indicazioni per la soppressione, la trasformazione, la riconversione o l'accorpamento dei servizi eccedenti o non essenziali in quanto non riconducibili agli standard suddetti", ma successivamente la stessa norma rinvia la programmazione sul riordino della rete ospedaliera ad apposita delibera dei consiglio regionale.

Va precisato, in materia, se la Regione intende confermare le indicazioni contenute nel piano ospedaliero approvato con deliberazione consiliare n.379 del 2febbraio 1999 e come lo stesso si raccordi con la programmazione della rete territoriali e di prevenzione di cui al piano in esame.

Art. 10 e 13 - Sulla attività di verifica dei piano, si osserva che occorre preliminarmente definire un sistema di indicatori, mentre sulla vigilanza della puntuale attuazione degli adempirrienti previsti dal piano da parte delle aziende sanitarie,si rileva che il decreto legislativo n. 502/92, e successive modificazioni, prevede che gli stessi rientrino nell'ambito della valutazione dell'attività dei direttori generali e che in caso di violazione di legge operi anche la possibilità di revoca dell'incarico a loro conferito.

Art. 16-lndica i documenti che costituiscono parte integrante del piano, e che sono assunti come "Obiettivi specifici" al sensi dell'art. 4. Si rileva che l'impostazione seguita, con l'elencazione degli interventi prioritari per settori trattati singolarmente, non tiene conto della impostazlone del Psn 1998-2000, che individua da un lato specifici obiettivi di salute e dall'altro le strategie per il cambiamento, con precise indicazioni sul sistema dell'offerta, tra cui il riequilibrio tra i diversi settori di intervento e la riallocazione delle relative risorse.Tali interventi,ed in particolare, il ridimensionamento dell'area ospedaliera a favore dell'assistenza territoriale, richiedono un forte impegno programmatorio, ohe non può essere limitato ad indicazioni di principio.

Va osservato, inoltre, che tra i progetti obiettivo non viene menzionata la tutela della salute mentale, che invece rientra tra gli obiettivi fondamentali individuati dal Psn 1998-2000.

L'unico riferimento ai dipartimenti dl salute mentale è contenuto all'art. 25 della L.R. 28.12.1994, n. 36 sul riordino del Servizio Sanitario Regionale. Altro terna indicato dal Psn 1998-2000 e non sviluppato dal piano regionale è la tutela della salute degli stranieri immigrati. che pur assume un peculiare rilievo nella Regione.

b)I documenti

I documenti di piano riguardano l'organizzazione dei principali servizi sanitari (con esclusione dell'area ospedaliera, non trattata nel documento in esame). Di seguito ai riportano alcune osservazioni:

Organizzazione dell'assistenza territoriale

Sui distretti socio-sanitari risulta necessario il raccordo con quanto previsto dal d.lgs. n. 229/99, con particolare riguardo alle funzioni dei distretto, al bacino d'utenza, al ruolo dei medico di medicina generale, agli ambiti di competenza dei distratto in rapporto a quelli dei dipartimento di prevenzione, alle funzioni del direttore di distretto. In attuazione del Psn 1998-2000 e della recente riforma sanitaria, va valorizzata la partecipazione degli enti locali nell'ambito dei distretto, sia attraverso la definizione dei programma delle attività territpriali di distretto, in raccordo cgn le autonomie locali, sia nell'ambito delle funzioni socio Sanitarie integrate che il distretto è tenuto ad erogare.

Sull'assistenza specialistica è superato il riferimento alle strutture convenzionate, considerato il criterio dell'accreditamento delle strutture pubbliche e private previsto dall'art. 8-quater del d.lgs, n. 229/99.

Rapporti con l'Università

Per quanto condivisibili nei loro obiettivi generali, gli indirizzi programmatici richiedono un adeguamento al disposto degli articoli 6,8-bis e 8-ter del d.lgs.229/99 e al decreto legislativo 21 dicembre 1989, n. 517 in materia di disciplina dei rapporti tra Servizio sanitario nazionale ed Università (decreti non ancora emanati al momento dell'approvazione del documento da parte della Giunta Regionale). La suddetta normativa risulta di particolare rilievo nella Regione, anche per la presenza di due policlinici universitari a gestione diretta.

Organizzazione della prevenzlone collettiva

Sul Dipartimento di Prevenzione,si evidenzia che il documento contiene una mera elencazione di finalità che, pur rispondendo alla logica del Psn 1998-2000, non si traduce, in termini organizzativi, nella puntualizzazione dei traguardi da conseguire e delle azioni concretamente orientate a soddisfare le esigenze locali. Non vengono, inoltre, esplicitati i rapporti tra le unità sanitarie locali, le aziende ospedaliere e l'ARPA per gli aspetti relativi alla prevenrione e tutela della popolazione sul rischi ambientali, con particolare riferimento alle attività di sorveglianza epidemiologica, alla comunicazione dei fischio e al ruolo dalia regione nella stipula degli accordi di programma in proposito.

SI segnala positivamente la priorità attribuita, al fine della programmazione degli interventi sanitari e finanziari, all'attivazione di alcuni strumenti fondamentali, quali l'osservatorio Epidemiologico Regionale e i'Osservatorio Veterinario Regionale, con la funzione di creare "solidi e fitti canali di collegamento con le strutture periferiche delle Aziende USL ed Ospedaliere".

Valutazione e controllo della qualità .

Il modello di valutazione dei servizi che viene descritto risulta privo di riferimenti alla promozione dell'efficacia e dell'appropriatezza delle prestazioni offerta dal sistema regionale dei servizi, essendo invece incentrato sugli aspetti di produttività ed efficienza operative che, pur importanti, devono essere inseriti in un Contesto che qualifichi il valore clinico assistenziale delle prestazioni erogate.

A titolo esemplficativo, si evidenzia che la prevista riduzione dei tempi di attesa deve essere accompagnata dalla valutazione critica dell'efficacia e dell'appropriatezza delle prestazioni, per renderlo efficaci in termini di miglioramento del livello di accessibilità.

Finanziamento dei piano socio sanitario regionale

II paragrafo riprende le indicazioni di principio contenute nel Piano Sanitarlo Nazionale, senza riferimenti alle innovazioni finanziarie ed organizzative introdotte dalla normativa successiva. ln generale, il piano regionale prevede che la ripartizione delle risorse disponibili assuma il carattere di strumento dì verifica della fattibilità deile varie previsioni inserite nel Piano medesimo, tenendo conto della necessità di assicurare un'uguale risposta ai bisogni sanitari dei cittadini. Tuttavia, non vi sono indicazioni operative sul riparto dei finanziamento, ed in particolare sulla quote di risorse dedicata al raggiungimento degli obiettivi di piano quali lo sviluppo della rete del servizi territoriali e della prevenzione. In materia, il documento rinvia a successive linee di indirizzo che dovranno essere definite dalia Giunta regionale. Manca, in questo contesto, l'analisi dell'andamento della spesa, a livello regionale e a livello aziendale e i riferimenti ad avanzi o disavanzi verso cui indirizzare interventi correttivi.

Inoltre il paragrafo dovrà considerare il nuovo sistema di remunerazione delle strutture introdotto 'dall'art. 6-sexties dei d.lgs. 229/99, basato su un ammontare globale predefinito, nonché le caratteristiche degiì accordi contrattuali da stipularsi al senti d ell'art. 8 quinquies dei d.lgs. 229/99, che hanno un sicuro Impatto sulla regolazione delle relazioni econornlche e finanziarle della Regione e delle aziende USL con lsoggetti erogatori.

Progetti obiettivo ed azioni programmate

Riguardano i principali settoridella sanità e consistono in azioni tutte egualmente riconosciute come prioritarie. I progetti sono trattati con, un diverso livello di approfondimento, ma caratterizzati da un unitaria modalità di programmazione, che si concretizza in indicazioni generali cui l’azione deve ispirarsi, senza specifico riferimento alla situazione della popolazione e senza un programma specifco del realizzare nel triennio.

Si ribadisce la necessità di una sostanziale revisione dei documenti, in relazione alla normativa di piú recente erttanazione e allo stesso Psn 1998-2000.

A titolo esemplificativo, il progetto "Tutela dei soggetti portatori dl handicap". non tiene conto delle

indicazioni contenute nelle "linee-guida per le attività di riabilitazione" approvate con provvedimento dei 7 maggio 1998 (G.U. 30 maggio 1998,n.124) e risulta, pertanto, in più punti In contrasto con le indicazioni nazionali (come la previsione regionale di istituire, esclusivamente in ospedele, unità di riabilitazione intensiva cosiddetta "specialistica"; la previsione dl affidare la prima fase la riabilitazione Intensiva post acuta al solo comparto ospedaliero indipendentemente dall'avvenuta stabilizzazione clinica dei paziente). Anche in ordine agli Istituti e centri di Mobilitazione ex articolo 28 della L. 833/78 si evidenzia che il riferimento all'accesso alle prestazioni fornite da tali centri in regime di convenzionamento appare superato dai sistema di accreditamento previsto dal d.lgs. n. 229/99. Il documento non contiene, inoltre, alcun cenno all’integrazione socio sanitaria, ai percorsi dagnostici e terapeutici, ai circuiti riabilitativi previsti dal PSN 1998/2000, dalle cite linee guida e dal d.lgs. 229/99.

Il parere è espresso, sentita l’agenzia per i servizi sanitari regionali, ai sensi dell’art. 1 comma 14 del d.lgs. 502/92 e modificazioni.

Si esprime l’avviso che codesta Regione tenga conto delle osservazioni formulate e delle motivazioni di ordine tecnico che la sorreggono.

Il Ministro Bindi