Situazione politico sindacale: lettera all'Assessore alle Politiche della Salute.

   
Prot.  89/09 del  13/07/2009

All'Assessore alle Politiche della Salute

Regione Puglia

Sede

Caro Assessore,

ho deciso di scriverti per chiederti di avviare un vero e proprio confronto
con la medicina generale pugliese atteso che attraverso i giornali il
dialogo risulta difficile in quanto dagli articoli emergono prevalentemente
gli aspetti sensazionalistici piuttosto che le proposte operative.

Mi interessa poco la polemica fine a se stessa, mi pare più opportuno
individuare argomenti su cui ricercare un confronto e una eventuale intesa.

Tra questi, la questione morale, la questione politica e quella sindacale,
riferita quest'ultima alla comprensione del ruolo che si intende riservare
alla medicina generale in Puglia e quindi agli aspetti relativi
all'applicazione del contratto regionale.

In merito alla questione morale, ti allego il comunicato stampa del giorno 8
luglio 2009 che riassume la posizione della Fimmg Puglia.

In questo momento storico non si può non considerare come estremamente
positiva la tua presenza nella Giunta Regionale come Assessore alla
Politiche della Salute sia come garante di una corretta gestione della
questione morale e sia per l'opportunità che rappresenti per tutti coloro
che credono in un cambiamento radicale nei rapporti tra politica e gestione
della sanità.

Il tema è oramai noto a tutti: il corretto rapporto tra politica e sanità.
Ossia, come riportare il nostro sistema sanitario alle sue originarie
finalità visto che la politica con il controllo su ogni nomina -dal
direttore generale a quello sanitario, dal direttore amministrativo al
primario- ha lottizzato ogni posto con il fine di aumentare il consenso
elettorale.

La tua proposta di istituire una commissione per le nomine dei primari e
l'avvio di una discussione sulla ricerca di criteri/indicatori per valutare
le qualità di coloro che dovranno svolgere compiti di dirigenza rappresenta
una prima risposta al tema testè posto.

Per essere ancor più incisivi, è utile il coinvolgimento di tutti coloro che
credono in questo cambiamento, operatori sanitari e cittadini compresi.

Per essere credibili, però, è necessario creare una discontinuità con il
passato azzerando tutte le nomine espressione di quel sistema e ripartire da
capo con nuove regole e nuovi metodi.

Sul versante sindacale la questione non è meno complessa.

Con le leggi regionali 25 e 26 del 2006 il Consiglio Regionale ha avviato in
Puglia, primi in Italia, un cambiamento epocale riconoscendo alla medicina
generale pugliese un ruolo nella gestione del Servizio Sanitario Regionale,
superando quell'atteggiamento di contrapposizione che sino ad allora aveva
contraddistinto i rapporti tra i medici convenzionati e la Regione Puglia.
Il contratto regionale, prendendo atto della istituzione degli uffici
aziendali e distrettuali delle cure primarie ne ha poi regolamentato
l'attuazione.

A più di un anno di distanza, nonostante tutte le buone intenzioni, bisogna
prendere atto che questa volontà del Consiglio Regionale è fortemente
ostacolata nelle aziende, salvo qualche lodevole eccezione. Persiste,
infatti, nei vertici aziendali una mentalità ospedalocentrica che non
riconosce pari dignità alle cure territoriali oltre a ritenere "impensabile"
che un ufficio nell'azienda possa essere diretto da un medico non
dipendente. Il medico di famiglia che dirige questo ufficio viene, in tale
modo, percepito come un corpo estraneo, spesso mal tollerato ed estromesso
da ogni processo decisionale. Così, al danno si accompagna la beffa: i
medici di famiglia che dirigono questi uffici sono gli unici a non essere
retribuiti per questo incarico, pur avendo compiti e responsabilità
paragonabili ai loro colleghi dipendenti. Infatti, ricevono solo un gettone
come rimborso omnicomprensivo di tutte le spese sostenute per lo svolgimento
dei compiti dell'ufficio. D'altra parte, i citati medici sono gli unici a
cui interessa la soluzione dei problemi legati alla cure dei malati cronici
poiché giornalmente coinvolti nella gestione di questi ammalati, ma sono di
fatto esclusi dai processi decisionali.

Sull'altro versante, invece, anche a livello distrettuale si continua ad
aumentare i posti di dirigente di secondo livello, con tutti gli oneri
finanziari per il sistema relativi allo svolgimento di questa funzione da
parte dei dipendenti, senza che questa nuova articolazione comporti un
radicale cambiamento dei servizi a favore dei malati. Anche in questo caso
sembra che il proliferare delle nomine risponda più ad una esigenza della
politica che ad una necessità del sistema.

Insomma, anche qui vi è un tema su cui confrontarsi: la medicina generale in
Puglia è considerata parte integrante del sistema o semplicemente
controparte con la quale contrattare i compiti e le funzione che i medici di
medicina generale, liberi professionisti, devono assicurare?

Una domanda che dovrebbe essere considerata retorica visto che la Regione
Puglia ha sottoscritto uno degli Accordi Regionali più innovativo nel campo
delle cure primarie in Italia. Partendo dall'analisi circa l'applicazione
dell'Accordo Regionale in Puglia, a distanza di un anno dalla sua
applicazione, tale  interrogativo trova però tutta la sua giustificazione.

L'Accordo Regionale pugliese per la medicina generale è intervenuto da una
parte potenziando gli aspetti strutturali dell'assistenza primaria
attraverso il sostegno alle forme associative e il coinvolgimento nelle ASL
dei MMG nelle strutture del governo aziendale; dall'altra ha avviato
percorsi di qualità individuando obiettivi di salute perseguibili attraverso
progetti come il RCV, il Diabete mellito, le cure domiciliari, la
sorveglianza clinica della SLA e la sindrome metabolica.

Accanto ai problemi relativi all'applicazione di quelle norme che
regolamentano gli Uffici delle Cure Primarie aziendali e distrettuali,
nessuna ASL sinora ha attivato il Centro di Coordinamento Aziendale per le
cure domiciliari che avrebbe dovuto monitorare l'assistenza domiciliare e
coordinare le dimissioni protette dagli ospedali. In nessuna azienda è stata
attivata l'Unità delle Cure Domiciliari per assicurare una adeguata
assistenza proprio ai malati terminali e a quelli ad elevato impegno
assistenziale. Inoltre, molte difficoltà emergono nella istituzione dei CPT,
anche per l'esiguità delle risorse assegnate, che dovrebbero assicurare in
Puglia la copertura di 12 ore di assistenza durante il giorno.

Sul versante dei progetti, forti ostacoli si incontrano nella integrazione
tra medicina generale e medicina specialistica. Circa il progetto RCV,
fortemente sostenuto dall'intera medicina generale, si deve registrare un
considerevole scetticismo a livello aziendale e una sostanziale indifferenza
a livello distrettuale. Eppure, a nessuno può sfuggire quale risvolto possa
avere tale progetto sulla tutela della salute, intervenendo sulla
prevenzione primaria della prima causa di morte in Puglia. Un dato questo
che avrebbe dovuto creare interesse ai vertici aziendali e distrettuali al
fine di poter programmare correttamente l'assistenza sanitaria a questi
soggetti. Eppure, i distretti non sono stati in grado di assolvere neppure
al compito di raccogliere i dati consegnati dai MMG e trasmetterli all'OER
per l'elaborazione. Solo l'intervento degli Uffici aziendali e distrettuali
della cure primarie ha consentito di ottemperare a tale compito.

Tutto ciò non potrà avere che effetti negativi anche sul progetto diabete,
così come è stato elaborato. Totalmente fermo invece il progetto relativo
alla sindrome metabolica.

Abbiamo da sempre creduto che l'informatizzazione del sistema potesse essere
utile per migliorare il livello di assistenza ai cittadini. Per primi in
Italia, nel 2003, abbiamo inserito nell'Accordo Regionale l'obbligo per il
medico di famiglia della gestione informatizzata della cartella clinica.
Ora, però, la gestione dei dati relativi ai progetti di salute inviati dai
MMG non può vederci assenti, né è accettabile che altri assumano decisioni
circa gli aspetti professionali di cura e prevenzione relativi alla medicina
generale. Per questo è opportuno che si crei a livello regionale un
osservatorio specifico che permetta una assunzione di decisioni condivise in
tema di tutela della salute, coinvolgendo i responsabili degli uffici
aziendali delle cure primarie.

La gestione dei fondi aziendali per la medicina generale, così come previsto
dall'Accordo Regionale, ha consentito di evidenziare a distanza di un anno
l'esistenza di fondi residui con molte problematiche relative ad un suo
utilizzo. Un problema non solo economico, ma anche di metodo sul quale ti
eri riservato a darci una risposta.

Molti problemi che le unità operative aziendali della medicina generale
pongono sono legati al mancato adeguamento da parte della Svimservice di
alcuni istituti contrattuali, creando difficoltà nei pagamenti e quindi
nell'erogazione di servizi ai cittadini. A questi si deve aggiungere quello
relativo al calcolo degli assegni da personam previsti dall'art. 59 di tutti
i medici andati in pensione per un riutilizzo nel relativo fondo aziendale.

Anche a livello regionale l'istituzione di commissioni di studio e di lavoro
su tematiche specifiche della medicina generale come le case della salute,
la spesa farmaceutica, regolamento dei distretti ed altro ancora, senza la
presenza di MMG rappresentanti di categoria rischia di essere interpretata
come la volontà di rinviare il confronto ad un momento successivo a quello
decisionale, avvalorando l'ipotesi che dalla concertazione si è tornati al
confronto con la controparte.

La mancata applicazione del Regolamento 17/2003 e della DGR 1384/08 da parte
dei medici ospedalieri e degli specialisti pone alla riflessione il tema
della emanazione di norme che le asl non sono in grado di (o non vogliono?)
far rispettare e costituiscono il presupposto del conflitto che spesso si
genera tra MMG e specialisti e pazienti, con evidenti ripercussioni anche
sulla spesa farmaceutica.

Sul piano fiscale i MMG continuano a subire l'imposizione di una tassa
ingiusta l'IRAP che grava su professionisti che la Cassazione ha considerato
parasubordinati, cioè privi dell'autonoma organizzazione. L'Assessore
regionale al Bilancio e Programmazione nel corso della seduta del 18
dicembre 2008 del Consiglio Regionale in merito alla esenzione dell'IRAP ai
MMG posta dalla Fimmg sulla base della mancanza del requisito dell'autonoma
organizzazione aveva convenuto sulla fondatezza dell'istanza presentata e ha
preso un impegno formale a studiare una apposita soluzione legislativa.
Sarebbe utile che anche su questo tema riprendessimo  la discussione.

Infine, credo che la complessità delle problematiche poste giustifichi la
richiesta di istituire un Ufficio Regionale per le Cure Primarie diretto da
un medico di famiglia che rappresenti da un lato l'osservatorio per
l'applicazione del contratto regionale e dall'altro coordini gli uffici
aziendali e distrettuali della medicina generale sia sul versante
dell'appropriatezza prescrittiva che della verifica della qualità delle
cure.

Cordiali saluti.

Bari, 13 luglio 2009

Il Segretario Regionale

Dott. Filippo Anelli
 
   

Fimmg Puglia:  in rete dal 15/07/2009