Accordo Stato Regioni: Piano Nazionale Vaccini

 

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
DETERMINAZIONE 3 marzo 2005


(GU n. 86 del 14-4-2005- Suppl. Ordinario n.63)

Accordo,  ai  sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto
1997,  n.  281,  tra  il  Ministro  della salute e i Presidenti delle
regioni  e  delle  province  autonome,  concernente  il  Nuovo  piano
nazionale vaccini 2005-2007.
        LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO
        LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

  Nell'odierna seduta del 3 marzo 2005;
  Visto l'art. 4, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.
281,  che  demanda a questa Conferenza la facolta' di sancire accordi
tra Governo, regioni e province autonome, in attuazione del principio
di  leale  collaborazione,  al  fine  di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze per svolgere attivita' di interesse comune;
  Visto  il  decreto  del Ministro della sanita' 7 aprile 1999, n. 5,
concernente  il  calendario  per  le  vaccinazioni in eta' evolutiva,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999;
  Visto  il proprio atto repertorio n. 709 del 18 giugno 1999, con il
quale  si  e'  sancito accordo sul Piano nazionale vaccini 1999-2000,
nel  quale  si  individuavano  gli  obiettivi da raggiungere, le aree
prioritarie  di  intervento  e  le  azioni  necessarie per migliorare
l'offerta delle vaccinazioni sul territorio nazionale;
  Visto  il proprio atto repertorio n. 1318 del 22 novembre 2001, con
il   quale  e'  stato  sancito  accordo  sui  livelli  essenziali  di
assistenza,  nel  cui  ambito  sono  state  incluse  le  vaccinazioni
previste dal calendario nazionale;
  Visto  il  decreto  del  Presidente  del Consiglio dei Ministri del
29 novembre  2001 di definizione dei livelli essenziali di assistenza
sanitaria,  confermati  dall'art. 54 della legge 27 dicembre 2002, n.
289,  che, nel livello essenziale «assistenza sanitaria collettiva in
ambiente  di  vita  e  di  lavoro  -  punto I-F», tra le attivita' di
prevenzione   rivolte   alla   persona,   individua  le  vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate;
  Vista  la  legge  18 ottobre 2001, n. 3, che - nel novellare l'art.
117  della  Costituzione  -  annovera la «tutela della salute» tra le
materie di potesta' legislativa concorrente;
  Visto  il  decreto  del Presidente della Repubblica 23 maggio 2003,
recante  il  Piano  sanitario  nazionale  2003-2005,  che  fissa  gli
obiettivi  da  raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del
diritto   alla   salute,   conseguibili   nel  rispetto  dell'accordo
dell'8 agosto  2001,  come  integrato dalle leggi finanziarie per gli
anni  2002-2003  in  coerenza e nei limiti dei programmati livelli di
assistenza;
  Visto  in  particolare  l'obiettivo  di promozione di stili di vita
salutari,  prevenzione  e comunicazione pubblica sulla salute, di cui
al  punto  2.9  del  richiamato  Piano,  nonche' il punto 3.2.9 dello
stesso  Piano relativo alle malattie trasmissibili prevenibili con la
vaccinazione,     in     attuazione    degli    obiettivi    adottati
dall'Organizzazione mondiale della sanita';
  Visto  il proprio atto repertorio n. 1857 del 13 novembre 2003, con
il quale si e' sancito accordo sul Piano nazionale per l'eliminazione
del  morbillo e della rosolia congenita, anche in risposta alla grave
epidemia di morbillo che ha interessato il nostro Paese a partire dal
2002;
  Vista  la  proposta di accordo concernente il nuovo Piano nazionale
vaccini  2005-2007, inoltrata dal Ministero della salute con nota del
3 febbraio 2005;
  Considerato  che  nell'incontro  tecnico  del  25 febbraio  2005  i
rappresentanti delle regioni e delle province autonome hanno proposto
modifiche  al  testo  che,  approfondite  con  i  rappresentanti  del
Ministero della salute, hanno portato a taluni adeguamenti concordati
del  testo,  recepiti  in  mia  nuova stesura trasmessa dal Ministero
della salute il 28 febbraio 2005;
  Vista  la  nota  della regione Veneto, coordinatrice interregionale
dell'area  servizi  sanitari,  con  la  quale  e' stata comunicata la
richiesta  di  ripristinare  il  testo  ministeriale in due punti, al
paragrafo 2.2.3.4, come segue:
    «Vaccinazioni di adolescenti sani e suscettibili», primo periodo:
eliminare  il  seguente  testo  «Stabilita,  dunque,  la priorita' di
assicurare   la   protezione   delle  persone  ad  alto  rischio,  la
vaccinazione  degli  adolescenti puo' essere proposta con l'obiettivo
di  intervenire  sui soggetti che non hanno ancora avuto contatto con
il  virus  selvaggio,  evitando  che rimangano suscettibili e possano
successivamente  infettarsi  ed ammalare in eta' della vita in cui la
frequenza e gravita' delle complicanze da varicella sono maggiori che
in  eta'  pediatrica.»,  e  sostituire  con  il  seguente  testo; «La
vaccinazione  degli  adolescenti  puo' essere proposta, una volta che
adeguati   programmi   di  vaccinazione  siano  stati  condotti,  per
assicurare  la  protezione delle persone ad alto rischio. L'obiettivo
di  questa  strategia  e'  quello di intervenire sui soggetti che non
hanno  ancora  avuto  contatto  con  il virus selvaggio, evitando che
rimangano   suscettibili  e  possano  successivamente  infettarsi  ed
ammalare  in  eta'  della  vita  in cui la frequenza e gravita' delle
complicanze da varicella sono maggiori che in eta' pediatrica.»;
    «obiettivi  di  copertura  del programma di vaccinazione», ultimo
periodo:  dopo  le  parole  «sara'  proposta»,  eliminare  le  parole
«considerando  al  contempo  l'assoluta  priorita'  di  assicurare la
protezione  delle  persone ad alto rischio», ed introdurre le parole:
«una  volta  che  adeguati  programmi  di  vaccinazione  siano  stati
condotti per assicurare la protezione delle persone ad alto rischio»;
  Acquisito  su  tale  richiesta, per le vie brevi, l'assenso tecnico
del Ministero della salute;
  Acquisito nell'odierna seduta l'assenso del Ministro della salute e
dei  presidenti delle regioni e delle province autonome sul testo del
presente  accordo,  che  recepisce  la  richiesta  del  coordinamento
interregionale,  nei  termini  sopra  richiamati  e formalizzati, tra
l'altro,  dalle  regioni  nell'allegato  sub B,  parte integrante del
presente atto;
                          SANCISCE ACCORDO
tra  il  Ministro  della  salute e i presidenti delle regioni e delle
province   autonome   di   Trento  e  Bolzano,  nei  termini  di  cui
all'allegato  sub A  e  con le modifiche di cui all'allegato B, parti
integranti del presente accordo.

    Roma, 3 marzo 2005

                                             Il presidente: La Loggia
Il segretario: Carpino

      
                                                           Allegato A

                              SOMMARIO

    Nel  1999  veniva  approvato, sotto forma di Accordo tra Governo,
regioni  e  province  autonome  di  Trento  e Bolzano, il primo Piano
Nazionale  vaccini,  in  esecuzione  del  Piano  sanitario  nazionale
1998-2000.
    Il PNV 1999-2000 indicava gli obiettivi di salute, le strategie e
le  priorita'  per alcune malattie infettive prevenibili con vaccino,
per  le  quali  erano  gia'  previsti  obblighi o raccomandazioni per
l'attuazione di misure di prevenzione vaccinale.
    Le  indicazioni  fornite  dal PNV 1999-2000 hanno contribuito, in
moda   sostanziale,   alla   acquisizione   di  una  sempre  migliore
consapevolezza  del  valore  delle  vaccinazioni  come  strumento  di
medicina preventiva e ineguagliabile mezzo per il miglioramento dello
stato generale di salute della popolazione.
    A  distanza  di  circa  6 anni,  alla  luce tanto dei cambiamenti
intervenuti    nell'assetto   istituzionale   del   Paese,   con   il
trasferimento  alle  regioni  ed  alle  province  autonome  di sempre
maggiori  responsabilita'  in  materia di tutela della salute, quanto
della  comparsa  sulla  scena  di  nuovi strumenti per la prevenzione
vaccinale,  la  commissione  vaccini  del  Ministero  della salute ha
elaborato  un  documento  per  la  promozione  delle  vaccinazioni in
Italia,  che  rappresenta  il  doveroso  aggiornamento del precedente
Piano nazionale vaccini.
    In  definitiva,  il  documento  e'  stato  redatto considerando i
seguenti obiettivi generali:
      mantenere  elevate  coperture  vaccinali per le malattie per le
quali  sono stati raggiunti gli obiettivi previsti dai Piani sanitari
nazionali  1998-2000  e  2003-2005,  nonche'  dall'Ufficio  regionale
europeo dell'Organizzazione mondiale della sanita'.
      promuovere  appropriati interventi vaccinali di recupero per le
malattie  per le quali e' gia' stata definita una strategia operativa
di  base,  ma per le quali non sono ancora stati raggiunti livelli di
copertura ottimali;
      fornire   indicazioni   sui   nuovi  obiettivi  perseguibili  e
sull'avvio  di  iniziative mirate di prevenzione vaccinale in seguito
alla  recente  disponibilita' di nuovi vaccini, come indicato dal PSN
2003-2005;
      incrementare la sicurezza delle pratiche di immunizzazione;
      incrementare    gli    interventi    di   ordine   strutturale,
organizzativo,  formativo  e  comunicativo  necessari  per consentire
l'evoluzione  della  politica  vaccinale dall'ambito degli interventi
impositivi a quello della partecipazione consapevole delle famiglie.
    Il  documento,  d'ora  in  avanti chiamato per semplicita' Piano,
consta  di  tre  parti:  la  prima,  dedicata  ad  una disanima della
situazione  epidemiologica  nazionale  delle malattie prevenibili con
vaccino oggetto di interesse nel PNV 1999-2000, dopo avere illustrato
i  risultati ottenuti in termini di aumento delle coperture vaccinali
e  controllo delle malattie bersaglio, individua i nuovi obiettivi di
salute  da raggiungere con le vaccinazioni e le relative strategie di
scelta.
    Nella  parte  prima  vengono  inoltre affrontate le problematiche
derivanti   dalla   comparsa   sulla  scena  di  nuovi  vaccini,  con
particolare   riferimento  alla  necessita'  di  delineare  strategie
appropriate  alla  realta' nazionale e regionale, e viene proposto un
calendario  delle vaccinazioni di provata efficacia, da offrire sulla
base delle strategie delineate.
    Infine,  viene  accennato  alla  necessita'  di  intraprendere il
percorso  culturale,  sia  tra  gli  operatori  sanitari che verso la
popolazione   generale,   per  arrivare,  in  tempi  appropriati,  al
superamento della annosa questione dell'obbligo vaccinale.
    La  parte  seconda  e'  dedicata  alla  delicata problematica dei
possibili  eventi  avversi  a  seguito di vaccinazione, esaminando le
modalita'  per  l'attuazione  di una corretta sorveglianza che non si
limiti alla notifica, peraltro obbligatoria, dell'evento, ma assicuri
un  adeguato  follow  up dei casi di reazione avversa grave, anche ai
fini  del  giusto indennizzo da corrispondere a quei casi, per quanto
rarissimi,  di  complicanze  gravi  ed  irreversibili  a  seguito  di
vaccinazione.
    A  completamento  del  Piano  viene proposta una ricca sezione di
appendici  relative  ad  aspetti  pratici della implementazione delle
attivita' vaccinali, nonche' una parte che fornisce indicazioni anche
sugli  aspetti  piu'  propriamente  operativi  della attuazione delle
strategie  vaccinali,  dalla  garanzia  di  un  sistema  di  qualita'
certificata  e  periodicamente  verificata, alla adesione consapevole
alle  vaccinazioni,  difficile  -  se non impossibile - in assenza di
adeguati  programmi di comunicazione e, nell'ottica di un progressivo
e  definitivo  superamento dell'obbligo vaccinale, rivisita le azioni
ritenute  piu'  efficaci  ed  adeguate  per  migliorare  le coperture
vaccinali.
INTRODUZIONE      Le  vaccinazioni  sono uno strumento di prevenzione
concettualmente  semplice,  ma  formidabile:  imitano  la  natura per
costruire le difese immunitarie senza subire i danni delle malattie!
    Con  vaccini  somministrati  una  tantum o alcune volte nel corso
della  vita,  si  costruisce  una  memoria immunitaria di lunghissima
durata, senza le conseguenze, a volte devastanti, delle malattie.
    Non  viene mai sufficientemente ribadito il concetto che, insieme
a  quella  di  acqua  non  contaminata,  la disponibilita' di vaccini
efficaci  e  sicuri  ha  fornito  il massimo contributo in termini di
miglioramento dello stato generale di salute di una popolazione.
    Le  malattie  infettive  non  riconoscono  confini geografici e/o
politici  e  tutte,  ma in particolare quelle prevenibili da vaccino,
chiedono   un  approccio  globale  e  non  localistico  per  la  loro
prevenzione  ed  il  loro controllo: le grandi battaglie dell'OMS per
l'eliminazione  o  l'eradicazione  di  una malattia infettiva vengono
spesso realizzate sulla base di strategie vaccinali globali.
    Anche  l'Unione  Europea  tenta  con  sempre  piu' insistenza una
armonizzazione  delle  politiche  vaccinali dei suoi 25 Stati membri;
ancor  piu'  per  vaccini  di  recente  introduzione sul mercato che,
mentre   hanno  raggiunto  forma  omogenea  nell'unica  registrazione
all'Agenzia   europea   del  farmaco,  non  riescono  a  proporsi  in
un'offerta attiva omogenea nell'intera unione.
    Lo   stesso   successo  delle  vaccinazioni,  d'altra  parte,  ha
contribuito  ad  enfatizzare  i pochi, ma non per questo minimizzati,
aspetti  negativi connessi alla loro pratica, rispetto agli enormi ed
innegabili benefici.
    L'antica  visione  del  vaccino  come  «obbligo  di Stato», fatto
dovuto,   semiautomatico,   non   ne   ha   permesso   una   adeguata
valorizzazione. A tutto cio' si aggiunge il fatto che, quanto piu' le
campagne  vaccinali  hanno  successo,  tanto  piu' si allontana dalla
popolazione  la percezione del rischio di malattia e, di conseguenza,
si  ingigantisce  il bassissimo rischio di effetti collaterali nocivi
da vaccino; cio', insieme ad innegabili problemi di comunicazione, ha
contribuito alla costruzione di una diffusa diffidenza antivaccinale,
che  ha  fatto  perdere  di  vista  l'altra  faccia  del problema: le
malattie   e   le   loro   gravi   conseguenze  evitate  grazie  alle
vaccinazioni.
    Anche   sul   piano   economico  i  vaccini  soffrono  di  scarsa
considerazione;  sebbene  la spesa complessiva per l'attuazione delle
campagne  di prevenzione vaccinale rappresenti una minima parte della
spesa  per  la  salute  (circa  l'1 per  mille!),  in  aziende unita'
sanitarie  locali dal budget annuale di molte centinaia di milioni di
euro  viene spesso lamentata la mancanza di risorse per l'acquisto di
vaccini,  mentre  non  si  batte  ciglio  per  l'acquisto dell'ultima
macchina  ad alta tecnologia, ne' si discute dell'imponente spesa per
altri prodotti farmaceutici.
    E' utile in ogni caso ricordare che:
      1) nell'utilizzazione  dei fondi vincolati per gli obiettivi di
PSN  relativi  all'annualita 2004  (i  cui  progetti  sono in fase di
predisposizione  ed  approvazione)  le  regioni  si  sono impegnate a
destinare  non meno del 20% delle risorse disponibili, per un importo
nazionale di circa 200 milioni di euro all'implementazione locale del
Piano  nazionale  della  prevenzione attiva (Cernobbio, aprile 2004),
delle   cui  4 linee  applicative  una  e'  dedicata  al  tema  delle
vaccinazioni;
      2) la    legge    finanziaria   2005   prevede   che   l'intesa
Stato-regioni,  che  aggiornera' l'Accordo dell'8 agosto 2001, dovra'
obbligatoriamente  prevedere  la  realizzazione di un Piano nazionale
della prevenzione. Il Ministero della salute proporra' che tale Piano
sia  costituito  da  una piena ed integrata applicazione del Piano di
prevenzione  attiva  di  Cernobbio, sopra ricordato, e che per la sua
realizzazione,  ad  integrazione  dei  fondi  gia'  vincolati per gli
obiettivi  di  PSN  nel triennio 2005-2007, sia previsto un ulteriore
stanziamento  dedicato  a  valere  sulle  risorse complessive del SSN
nello stesso triennio.
    A  questo  proposito  va ricordata la necessita' di garantire, in
modo  uniforme  a  tutta  la  popolazione italiana, un uguale diritto
all'accesso  alla  prevenzione  vaccinale:  purtroppo  i  dati  sulle
coperture  vaccinali continuano a segnalare disequita' geografiche ed
anche  disequita'  per  stato  socioeconomico  disequita' ingiuste ed
anticostituzionali.
    Va  quindi  incrementato  lo sforzo per superare questi problemi,
anche  per  affrontare  i nuovi traguardi che la ricerca biomedica ci
offre.
    Il  Piano  sanitario  nazionale 2003-2005 (decreto del Presidente
della Repubblica 23 maggio 2003) ( (1) Gazzetta Ufficiale supplemento
ordinario  n.  95 al n. 139 del 18 giugno 2003) prevede sommariamente
un impegno sulle vaccinazioni, riassumibile nei seguenti obiettivi:
      eliminazione   entro   il   2007  del  morbillo,  con  relativa
certificazione entro il 2010;
      incidenza  inferiore  ad  1  per 100.000 abitanti per parotite,
pertosse  e  malattie  invasive  causate da Haemophilus influenzae di
tipo B entro il 2010;
      avvio  di iniziative mirate di prevenzione vaccinale, orientate
alla  riduzione  dell'incidenza  di  varicella e malattie invasive da
pneumococco.
    Tali  risultati,  conseguibili mediante iniziative che permettano
il   raggiungimento  di  adeguati  livelli  di  copertura  vaccinale,
prevedono  un  impegno  da  parte  dello Stato, delle regioni e delle
province autonome meglio definito dall'Accordo sui livelli essenziali
d'assistenza  (Accordo  Stato-regioni  del  22 novembre  2001)  ( (2)
Gazzetta  Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002) decreto del Presidente
del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001) ( (3) Gazzetta Ufficiale
n. 33 dell'8 febbraio 2002).
    Questi fondamentali atti, tuttavia, non offrono dei veri e propri
indirizzi   di  politica  vaccinale,  indispensabili  ai  fini  della
realizzazione  di  un  percorso comune e condiviso nelle attivita' di
prevenzione vaccinale.
    Per   gli  obiettivi  previsti  dal  precedente  Piano  sanitario
nazionale   1998-2000,   questa   lacuna   fu  superata  mediante  la
preparazione  e l'approvazione, nei termini di Accordo Stato-Regioni,
del  Piano nazionale vaccini 1999-2000 (provvedimento 18 giugno 1999)
(  (4)  Provvedimento 18  giugno 1999, Gazzetta Ufficiale supplemento
ordinario  n.  144 al n. 176 del 29 luglio 1999). Tale Piano ha avuto
ripercussioni  positive sulle politiche vaccinali del Paese, tanto da
permettere, nel giro di pochi anni, un vero e proprio balzo in avanti
della  prevenzione  vaccinale,  soprattutto  per cio' che concerne le
vaccinazioni non obbligatorie.
    In  questi  anni  sono  intervenuti nuovi elementi che esigono un
aggiornamento  del  precedente Piano nazionale vaccini, peraltro gia'
ideato  come  valevole  per  un  limitato termine, e che impongono la
costruzione  di un nuovo Piano nazionale vaccini. Si citano, a titolo
di esempio, i principali:
      1) le  modifiche  del titolo V della Costituzione italiana, che
assegna alle regioni le competenze in materia di prevenzione;
      2) l'ingresso   nell'Unione   europea  di  dieci  nuovi  Paesi,
portatori, tra l'altro, di importanti problematiche vaccinali;
      3) il  Piano  nazionale per l'eliminazione del morbillo e della
rosolia  congenita,  approvato  nei  termini di Accordo Stato-regioni
alla  fine  del  2003) ( (5) Deliberazione 13 novembre 2003, Gazzetta
Ufficiale  supplemento  ordinario  n.  195  al n. 297 del 23 dicembre
2003),  anche  in  risposta  alla  grave  epidemia di morbillo che ha
interessato il nostro Paese a partire dal 2002;
      4) il  grande progresso nel campo delle vaccinazioni realizzato
dal Paese, anche grazie al Piano nazionale vaccini precedente, con il
superamento  delle lacune che ci relegavano, per alcune vaccinazioni,
all'ultimo posto tra i Paesi europei;
      5) l'autorizzazione     all'immissione    in    commercio,    e
l'utilizzazione,  di  nuovi  vaccini  contro  le malattie invasive da
pneumococco,  la  meningite  da  n.  meningitidis  sierogruppo C e la
varicella, che permettono altre attivita' di prevenzione vaccinale;
      6) l'autorizzazione   all'immissione   in  commercio  di  nuove
combinazioni  vaccinali, gia' in ampio uso nel Paese, e che impongono
la riformulazione di alcuni aspetti delle strategie vaccinali.
    Per questi motivi la Commissione nazionale vaccini ha predisposto
per il Ministero della salute una proposta di Piano nazionale vaccini
2004-2006, che verra' emanato una volta stipulato il relativo Accordo
tra Governo, regioni e province autonome.
La   priorita'   nelle  scelte  delle  strategie  vaccinali:  criteri
                              generali.
    In  considerazione  del  fatto che negli ultimi anni si sono resi
disponibili  nuovi  vaccini e, probabilmente e auspicabilmente, altri
se ne potrebbero proporre in un futuro prossimo, e' opportuno fare un
breve  riferimento  a  come  si  giunga  alla  raccomandazione di una
vaccinazione,   comprendendola   nel  calendario  delle  vaccinazioni
attivamente offerte alla popolazione.
    Il  processo  di  definizione  delle  priorita'  nel  campo delle
vaccinazioni  e' un processo tecnico-scientifico complesso, che tende
prevalentemente  a  due obiettivi: realizzare la migliore allocazione
di  risorse  per massimizzare i risultati di salute, secondo principi
di  equita'  e  solidarieta';  richiedere che siano investite risorse
adeguate  per  garantire  il  diritto alla protezione per le malattie
prevenibili con le vaccinazioni.
    Senza   voler   entrare   nello   specifico,  per  grandi  linee,
l'introduzione  di  una nuova vaccinazione nel calendario di un Piano
nazionale  deve  essere considerata tenendo conto dell'impatto che le
diverse  strategie di introduzione produrrebbero nel nostro Paese, in
base  alle conoscenze scientifico-epidemiologiche della patologia che
si  vuole  prevenire  e  alle  prove  di efficacia e di sicurezza del
vaccino in questione.
    Considerati,  dunque,  gli obiettivi di salute che possono essere
raggiunti  e  che  devono  essere  condivisi  da  decisori, personale
sanitario  e  popolazione  generale,  i vaccini registrati nel nostro
Paese,  per  i  quali  siano  state  valutate  le  caratteristiche di
sicurezza  ed  efficacia,  possono  essere indicati per la tutela del
singolo bambino, indipendentemente da una loro valutazione in termini
di    priorita'   rispetto   agli   altri   vaccini   disponibili   e
somministrabili per obbligo di legge o raccomandazione.
    Altro  discorso  e'  la  raccomandazione di un vaccino; tale fase
infatti  e' frutto di una valutazione in termini di necessita' per la
comunita',  perche'  la  vaccinazione  sia  assicurata  come  livello
uniforme  di  assistenza  a  tutta  la  popolazione  o ad alcuni suoi
sottogruppi ad alto rischio.
    Il  confronto  tra  le diverse strategie possibili permettera' di
ordinarle facendo riferimento, dunque, al succitato impatto e tenendo
conto   della  fattibilita'  di  una  campagna  di  vaccinazione  con
riferimento    agli    obiettivi    di    popolazione   previsti   e,
secondariamente, dei costi.
    Per  definire  le  priorita' di scelta nelle vaccinazioni, devono
essere considerati:
      l'analisi  dell'impatto  che l'introduzione di una strategia di
vaccinazione  puo' avere nel nostro Paese, che si basa essenzialmente
sulla   valutazione   delle   caratteristiche  epidemiologiche  della
malattia che si vuole prevenire e sulla efficacia della vaccinazione;
      il  confronto  tra  le diverse strategie definite attraverso un
modello  che  tenga  conto  soprattutto dell'importanza in termini di
salute  (impatto  della  vaccinazione) ma anche della possibilita' di
intervenire in modo efficace (possibilita' di reale implementazione).
    La  valutazione  dell'impatto  sara' effettuata, secondo principi
generali, tenendo conto che:
      essa  e'  finalizzata  a stabilire delle priorita', pertanto il
dettaglio  con  cui  verra'  condotta  e'  proporzionale  al  livello
necessario  alla  decisione  (che  sara'  minore per malattie gia' da
tempo  definite  come  prioritarie per gravita' e frequenza, maggiore
per  quelle  patologie  per  le quali stabilire l'impatto relativo e'
meno immediato e diretto);
      dovendo stabilire il vantaggio di salute atteso introducendo la
vaccinazione,  siano definiti il peso epidemiologico della malattia e
della   efficacia   della   vaccinazione,  attraverso  una  revisione
sistematica della letteratura;
      per  quanto  riguarda  gli  obiettivi  di salute, si propone di
considerare  la  riduzione,  in  ordine di importanza di: mortalita',
sequele  permanenti  gravi,  complicanze  e  ricoveri,  incidenza  di
malattia e spese di assistenza;
      i  dati riguardanti l'incidenza delle malattie sono riferiti ad
una   popolazione   completamente  suscettibile  e,  quindi,  ad  una
situazione  di  assenza  di  vaccinazione  (per  le molte malattie ad
elevata  infettivita',  e tipiche della prima infanzia, si assume che
tutte  le  persone, prima o poi nel corso della vita, siano destinate
ad ammalarsi);
      l'incidenza  cumulativa  dei  casi  ed  il  numero dei decessi,
complicanze  e  ricoveri  evitabili  vengono  calcolati  per tutto il
periodo di efficacia della vaccinazione.
    Un  possibile  modello  per il confronto tra le diverse strategie
vaccinali  e'  quello che propone di ordinare i problemi di salute in
base a:
      dimensione della popolazione;
      gravita' della patologia;
      possibilita' di intervenire in modo efficace.
    Una  volta  ordinate le strategie considerate, si potra' decidere
quali  vaccinazioni  debbano essere garantite e incluse tra i livelli
uniformi  di  assistenza,  secondo le disponibilita' organizzative ed
economiche.   Il  costo  delle  diverse  vaccinazioni  e  le  risorse
organizzative  necessarie  per  ciascuna  strategia  vaccinale, viene
cosi'  presentato  in  modo cumulato a partire dalla cima della lista
delle  priorita'.  In tal modo, e' possibile individuare le attivita'
che  possono  essere  garantite dalle risorse disponibili e, al tempo
stesso,   le   risorse  aggiuntive  da  reperire  per  permettere  un
ampliamento dei livelli di protezione con le vaccinazioni.
    Cio'  premesso,  e' comunque ormai indubbio per gli operatori del
settore  e,  si  spera,  anche  per gli organi amministrativi, che il
processo  di  riqualificazione  delle attivita' vaccinali passi anche
attraverso   una  corretta  e  giusta  considerazione  delle  risorse
necessarie per condurle, alla stregua di altre prestazioni sanitarie.
La   scarsa  considerazione  in  cui  sono  tenute  le  attivita'  di
prevenzione,  a  fronte  delle  prestazioni  di  diagnosi  e cura, ha
comportato    il    realizzarsi    delle    differenze   nell'offerta
dell'attivita'     vaccinale     sul    territorio    nazionale    e,
conseguentemente, ha portato a trascurare l'aspetto forse piu' nobile
di un sistema sanitario nazionale: la tutela dell'individuo sano.
                             Parte prima
    1. Malattie  prevenibili  con  la  vaccinazione: cosa e' cambiato
negli ultimi 5 anni.
    Le  vaccinazioni sono tra gli interventi preventivi piu' efficaci
a  disposizione  della Sanita' pubblica e costituiscono uno strumento
fondamentale  delle attivita' di promozione della salute. Grazie alle
vaccinazioni e' infatti possibile prevenire in modo efficace e sicuro
malattie  gravi o che possono causare importanti complicanze, sequele
invalidanti e morte. Inoltre, la vaccinazione attuata su larga scala,
secondo  strategie appropriate, puo' consentire non solo il controllo
delle malattie bersaglio, ma anche la loro eliminazione o addirittura
l'eradicazione  dell'infezione  a  livello  mondiale,  traguardo gia'
raggiunto per il vaiolo e ormai prossimo per la poliomielite.
    La strategia nazionale di vaccinazione fa parte del vasto disegno
nel  campo della Sanita' pubblica orientato a privilegiare interventi
che  migliorino  la  salute  e  prevengano  le malattie, riducendo in
questo modo i bisogni e le spese necessarie alle cure.
    Attualmente  in  Italia  rimangono obbligatorie per tutti i nuovi
nati  le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite
virale B.  Se  pure  il  ricorso  all'obbligo  di legge puo' apparire
anacronistico  ai giorni nostri, va ricordato che lo strumento legale
ha  garantito  il  diritto  alla  salute  e  alla prevenzione di ogni
bambino   sul   territorio   nazionale  e  ha  fornito  la  copertura
finanziaria  delle  spese  di  vaccinazione,  permettendo  un  ottimo
controllo delle malattie cosi' prevenibili.
    Ben  prima  di  altri  Paesi  europei  l'Italia  ha  eliminato la
poliomielite  (ultimi  casi  indigeni  nel  1982),  di  cui  e' stata
ufficialmente certificata l'eradicazione a livello europeo nel giugno
2002.
    L'ultimo caso di difterite in eta' pediatrica in Italia (peraltro
in una bambina non vaccinata) risale al 1991 e da diversi decenni non
si  registrano  casi  di  tetano in eta' pediatrica o adolescenziale;
inoltre,  l'incidenza  dell'epatite  virale B  ha subito, dal 1991 ad
oggi,  una  drastica riduzione, superiore all'80%, nei gruppi di eta'
destinatari dell'intervento vaccinale (0-14 e 15-24 anni).
    D'altra  parte,  anche  nel campo delle vaccinazioni raccomandate
sono  stati  realizzati  progressi, particolarmente evidenti nel caso
della  pertosse che, a partire dalla seconda meta' degli anni '90, ha
raggiunto valori elevati di copertura (90%), mentre la percentuale di
bambini adeguatamente vaccinati contro morbillo, rosolia e parotite e
contro  le  infezioni  invasive  da  Hib  era  ancora insoddisfacente
(rispettivamente  56%  e  20%)  fino  a  pochi  anni  fa,  con grandi
differenze  tra  regioni  (fonti: indagine ICONA, ISS 1998, Ministero
della  Salute,  dati  amministrativi  forniti  da  regioni e province
autonome).
    E'  proprio a partire dalla seconda meta' degli anni '90 che sono
state  intraprese numerose iniziative ed azioni volte a migliorare la
protezione vaccinale della popolazione italiana; in particolare, dopo
l'approvazione  del  Piano  sanitario nazionale 1998-2000, che per la
prima   volta   indicava  in  maniera  inequivocabile  gli  obiettivi
operativi  per  tutte  le  vaccinazioni;  nel 1999 e' stato approvato
dalla  Conferenza Stato-regioni il primo Piano nazionale vaccini, che
identificava  per gli anni 1999-2000 gli obiettivi da raggiungere, le
aree  prioritarie di intervento e le azioni necessarie per migliorare
l'offerta delle vaccinazioni sul territorio nazionale.
    Nello  stesso anno e' stato pubblicato il nuovo calendario per le
vaccinazioni  in  eta'  evolutiva  (decreto  ministeriale  n.  5  del
7 aprile  1999).  ( (1) Gazzetta Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999),
che  includeva  le  vaccinazioni  contro difterite, tetano, pertosse,
polio,   epatite  virale B,  infezioni  invasive  da  Hib,  morbillo,
parotite  e  rosolia,  senza  distinzione  tra  le  obbligatorie e le
raccomandate.
    Nel  2001, le vaccinazioni previste dal calendario nazionale sono
state  incluse nell'Accordo tra Stato-regioni e province autonome sui
Livelli  essenziali  di  assistenza  -  LEA  (Accordo del 22 novembre
2001). ( (2) Gazzetta Ufficiale n. 19 del 23 gennaio 2002).
    La   modifica   del  titolo  V della  Costituzione  (  (3)  Legge
Costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001), entrata in vigore nel 2001,
ha  individuato le aree di legislazione esclusiva o concorrente dello
Stato  e  delle  Regioni, identificando la tutela della salute tra le
materie  di  legislazione  concorrente  per  le  quali  la proprieta'
legislativa  spetta alle regioni, salvo che per la determinazione dei
principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato; viene
in  questo  modo salvaguardata la stretta interdipendenza tra Stato e
regioni in materia, tra l'altro, di strategie vaccinali.
    Il Piano sanitario nazionale 2003-2005, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 23 maggio 2003 nel riportare l'attenzione
sulla  necessita'  di un maggiore e piu' efficace controllo di alcune
malattie  prevenibili  con  vaccino, ed in particolare, del morbillo,
segnala  le  possibilita'  offerte  dalla  disponibilita' di nuovi ed
efficaci vaccini, che consente l'avvio di ulteriori iniziative mirate
di prevenzione vaccinale.
    Nel   2003,   infine,  la  Conferenza  Stato-regioni  ha  sancito
l'accordo sul Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della
rosolia  congenita  (deliberazione  13 novembre  2003)  ((4) Gazzetta
Ufficiale  supplemento  ordinario  n.  195  al n. 297 del 23 dicembre
2003), che delinea le azioni da attuare per eliminare queste malattie
entro il 2007.
    A  questi aspetti normativi, si aggiunge il fatto che dal 1998 ad
oggi  sono  stati  introdotti  sul  mercato  nuovi  vaccini, sia come
combinazione  di prodotti gia' in uso (vaccini combinati tetra, penta
ed  esavalenti),  sia  come  prodotti  non disponibili prima, quali i
vaccini  coniugati  contro  le  infezioni  invasive da pneumococco, i
vaccini  contro  le  infezioni  da meningococco C, e quello contro la
varicella.
    Per  valutare l'impatto sulla copertura vaccinale di tutti questi
elementi,  nel  2003 e' stata condotta una nuova indagine campionaria
nazionale (ICONA 2003, ISS).
    I  risultati  mostrano,  cosi'  come  i dati routinari forniti al
Ministero  della  salute  da  regioni  e  province autonome ( (5) Per
l'anno  2003  i  dati  di copertura sono stati forniti, alla data del
14 agosto   2004,   da   18   tra   regioni   e   province  autonome,
rappresentative  di  oltre  il  95%  della popolazione nazionale) nel
campione  oggetto  dell'indagine (bambini nati tra il 15 gennaio 2001
ed  il  15 gennaio  2002),  un miglioramento rispetto alla precedente
indagine  campionaria  condotta  nel 1998, ed il raggiungimento degli
obiettivi  nazionali previsti per tutte le vaccinazioni tranne Hib ed
MPR.  Infatti,  le stime nazionali di copertura tra i 12 e 24 mesi di
eta' per DT, poliomielite, epatite B e pertosse sono superiori al 95%
(dato routinario per il 2003: 95,6 per DTP, 96,5 per DT-DTP, 96,5 per
polio,  95,2  per  epatite B).  La copertura vaccinale per l'Hib, pur
essendo  inferiore  al  95%,  e'  aumentata  di  oltre  quattro volte
rispetto  al  1998,  passando  dal 20% all'89% (dato routinario 2003:
89,9).   E'   presumibile   che  questo  risultato  sia  attribuibile
soprattutto  al  largo uso di vaccini combinati, che associano questo
vaccino  agli  altri  previsti nel primo anno di vita. L'indagine sul
tipo di vaccino utilizzato ha infatti mostrato come l'85% circa delle
vaccinazioni  anti-Hib  sia stato effettuato con prodotti combinati a
quattro o piu' componenti.
    Per  quanto  riguarda  la  vaccinazione  MPR, il divario tra aree
geografiche  si  e'  notevolmente  ridotto  rispetto  al 1998, grazie
all'incremento  delle  coperture  vaccinali  osservato  in  tutte  le
regioni  del centro-sud; tuttavia la stima di copertura nazionale nei
bambini  tra 15 e 24 mesi e' ancora inferiore all'80% (76%, mentre il
dato routinario si attesta su valori dell'83,6).
    I  risultati  dell'indagine  ICONA  hanno mostrato inoltre che la
protezione   dei   bambini  con  patologie  croniche,  per  cui  sono
raccomandate vaccinazioni ulteriori rispetto a quelle routinarie, non
e'  praticata  adeguatamente.  Questo  si  nota  soprattutto  per  la
vaccinazione  antinfluenzale,  che e' stata praticata da meno del 10%
dei bambini a rischio.
    In  questo  contesto appare sempre piu' importante poter disporre
di  evidenze  scientifiche  su cui basare le strategie ed istituire a
tal  fine  meccanismi di verifica e monitoraggio della prestazione di
prevenzione,  che permettano una tempestiva valutazione in termini di
efficacia e di efficienza dei programmi vaccinali.
    La   situazione  epidemiologica  delle  malattie  prevenibili  da
vaccino,  oltre  ad essere sintetizzata nella tabella 1, per cio' che
concerne   coperture  vaccinali  e  numero  di  casi  notificati,  e'
illustrata  nei  paragrafi  che seguono in cui viene dato particolare
rilievo  ai  cambiamenti  occorsi  negli  ultimi cinque anni, sia per
quanto riguarda l'andamento delle malattie, per le quali sono gia' in
atto  programmi  vaccinali  per  il  raggiungimento  degli  obiettivi
definiti dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 e ribaditi da quello
2003-2005,  sia  per  quanto  concerne  i  nuovi vaccini che sono nel
frattempo diventati disponibili. Alla fine di ogni paragrafo, vengono
illustrati  i  possibili obiettivi di salute dell'eventuale programma
esteso  di  vaccinazione,  gli  obiettivi di copertura vaccinale e le
azioni da intraprendere.

Tabella 1:  Malattie  prevenibili  da vaccino. Sintesi dei livelli di
copertura  vaccinale  raggiunti  nel  2003 e del numero medio di casi
                  notificati negli anni 1998-2002.

=====================================================================
             |             |             |             |Media casi
             |Copertura    |Copertura    |             |annuali
             |vaccinale    |vaccinale    |Media cas    |1998-2002***
             |anno 2003*   |anno 2003**  |annuali      |classe 0-14
Malattia     |(%)          |(%)          |1998-2002*** |anni
=====================================================================
Difterite    |96,5         |95,8         |0            |0
---------------------------------------------------------------------
Poliomielite |96,5         |95,7         |0            |0
---------------------------------------------------------------------
Tetano       |96,5         |95,8         |85           |0
---------------------------------------------------------------------
Epatite      |             |             |             |
virale B     |95,2         |95,5         |1.545        |42
---------------------------------------------------------------------
Pertosse     |95,6         |95,2         |3.540        |3.390
---------------------------------------------------------------------
Infezioni    |             |             |             |
invasive da  |             |             |             |
Hib          |89,9         |87,0         |67           |50
---------------------------------------------------------------------
Morbillo     |             |             |             |
(M-MPR1)     |83,6         |76,9         |5.456        |4.651
---------------------------------------------------------------------
Rosolia (MPR)|82,1         |76,9         |3.685        |2.356
---------------------------------------------------------------------
Parotite     |             |             |             |
(MPR)        |82,1         |76,9         |24.663       |22.103
---------------------------------------------------------------------
Varicella    |nd           |0,5          |100.700      |87.531
---------------------------------------------------------------------
Infezioni    |             |             |             |
invasive da  |             |             |             |
meningococco |nd           |nd           |221          |104
---------------------------------------------------------------------
Infezioni    |             |             |             |
invasive da  |             |             |             |
pneumococco  |nd           |0,1          |256          |53
---------------------------------------------------------------------
Influenza§   |60,3         |nd           |4.300.000    |1.500.000

    nd: non disponibile.
    * Fonte:  dati  routinari  forniti  al  Ministero della salute da
regioni e province autonome.
    ** Fonte: ICONA 2003.
    *** Fonte:    Sistema    nazionale   di   notifica   obbligatoria
(http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/malattie.jsp).
    § La  copertura  vaccinale e' riferita agli individui (maggiore o
uguale)     65 anni     per    la    stagione    2002-2003    (fonte:
http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/documenti/Campagna
vaccinale2002-2003.pdf);  il  numero  di  casi e' stimato dal sistema
sorveglianza  dell'influenza  per  le  stagioni 1999-2000, 2000-2001,
2001-2002.
    2. Obiettivi  da  raggiungere  con le vaccinazioni e strategie di
scelta.
    2.1. Obiettivi   di   salute   e   strategie  di  scelta  per  le
vaccinazioni gia' in uso.
    2.1.1. Difterite.
    Programma  attuale di vaccinazione (decreto ministeriale n. 5 del
7 aprile  1999):  tre  dosi  nel primo anno di vita (ciclo primario),
seguite  da  due  richiami  rispettivamente a 5-6 anni, e tra 11 e 15
anni. Ulteriori richiami sono raccomandati a cadenza decennale.
    La  copertura  vaccinale nazionale media per il ciclo primario e'
del 96%, ed e' superiore al 90% in tutte le regioni.
    Non  sono  disponibili  dati  di  copertura vaccinale relativi ai
richiami   per   adolescenti  ed  adulti,  tuttavia,  uno  studio  di
sieroepidemiologia condotto negli anni 1996-1997 ha mostrato che piu'
del  95% della popolazione tra 2 e 19 anni e' adeguatamente protetta.
In  seguito,  il  titolo anticorpale diminuisce con l'eta' e circa il
30% degli individui tra i 40 e 59 anni non presenta anticorpi sierici
a  titoli  protettivi contro la difterite. Questa elevata percentuale
di  soggetti potenzialmente suscettibili, osservata anche nelle altre
nazioni  industrializzate, e' dovuta alla diminuzione nel tempo della
protezione  conferita  dalla  vaccinazione,  associata  alla  mancata
effettuazione  di  periodici  richiami ed all'assenza di stimolazione
naturale  della  risposta  immune per la riduzione della circolazione
del germe («booster naturali»).
    Epidemiologia. Il  raggiungimento ed il mantenimento nel tempo di
elevate  coperture  vaccinali  in  eta' pediatrica, particolarmente a
partire  dalla  seconda  meta'  degli anni 60, quando la vaccinazione
antidifterica  e'  stata eseguita routinariamente in associazione con
l'antitetanica,  ha  consentito  una rapida diminuzione del numero di
casi, per cui la difterite e' ormai in Italia una malattia rarissima:
dal  1990  al  2003  sono stati riportati complessivamente 5 casi tra
confermati  in  laboratorio e probabili, di cui l'ultimo nel 1995. Di
questi cinque casi, uno - mortale - era importato dall'estero, mentre
un  altro,  ad  esito  altrettanto  infausto,  riguardava una bambina
italiana  non vaccinata contro la difterite. A questi, vanno aggiunti
due casi di cosiddetta pseudodifterite, con isolamento di C. ulcerans
produttore   di   tossina   difterica.   Il  riscontro  di  ceppi  di
corinebatteri  non  difterici in grado di produrre tossina e, quindi,
di  dare  luogo ad una forma clinica in tutto e per tutto simile alla
difterite    classica,   e'   sempre   piu'   frequente   nei   Paesi
industrializzati,  e  costituisce  elemento  non  trascurabile  nelle
strategie di prevenzione.
    Peraltro,  la  difterite  e'  ancora  presente in molte parti del
Mondo,  tra  cui  l'Europa  dell'Est,  dove  negli  anni  '90  si  e'
verificata  una vasta epidemia, con oltre 250.000 casi. Il rischio di
malattia  e'  quindi  sempre  attuale; la diminuzione della copertura
vaccinale  tra  i  bambini,  la  presenza di sacche di popolazione in
condizioni  socialmente  disagiate, i frequenti viaggi internazionali
rappresentano potenziali fattori di rischio per la sua diffusione.
    Vaccini   disponibili. I   vaccini   contro   la  difterite  sono
disponibili  in formulazione pediatrica e per adulti. La formulazione
pediatrica  ha un contenuto di almeno 30 unita' internazionali (U.I.)
di  anatossina  difterica  per  dose,  ed  e' utilizzata per il ciclo
primario  ed  i richiami fino a 6 anni di eta'. Dal 1998 ad oggi sono
stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati a quattro o
piu'  componenti,  in  cui  il  vaccino  antidifterico a formulazione
pediatrica  e'  associato,  oltre  che  al  vaccino  antitetanico  ed
antipertosse  acellulare,  anche  ad Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti
questi  prodotti  sono  privi  di tiomersale. I prodotti maggiormente
utilizzati  nel  Paese  per  le  vaccinazioni  dei  nuovi  nati  sono
attualmente   gli   esavalenti,   che   combinano   tutti  i  vaccini
sopramenzionati.
    La  formulazione per adulti ha un ridotto contenuto di anatossina
(2-4  U.I. per dose) e viene utilizzata per le dosi di richiamo oltre
i  6 anni  e per la vaccinazione di adolescenti e adulti. Attualmente
sono  disponibili  sul  mercato  vaccini  combinati  che associano la
componente  antidifterite  di  tipo  adulto  al vaccino antitetanico,
all'antipertosse  acellulare  e  all'IPV.  Alcuni  di  questi vaccini
riportano indicazioni per l'uso sin dai 4 anni di eta'. Tuttavia, uno
studio  di  immunogenicita',  recentemente  condotto  in  Italia,  ha
mostrato  che  la  vaccinazione di richiamo effettuata a 5-6 anni con
prodotti  antidifterite  del tipo per adulti induce medie geometriche
anticorpali  significativamente  minori  della  vaccinazione  con  la
formulazione pediatrica, e quindi una protezione verso l'infezione di
minor durata nel tempo.
    Obiettivi  di salute del programma di vaccinazione. Nella attuale
situazione  italiana, l'obiettivo e' evitare la ricomparsa di casi di
difterite, mantenendo elevati livelli di protezione immunitaria nella
popolazione.  Secondo  l'Organizzazione mondiale della sanita' (OMS),
infatti,  ci  si  trova  in una condizione di rischio se i livelli di
suscettibilita'  sono  superiori  al  10% in eta' pediatrica e al 25%
negli adulti.
    Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le
altre  vaccinazioni  previste  dal  calendario  nazionale,  il  Piano
sanitario   nazionale   1998-2000   prevedeva  il  raggiungimento  di
coperture  vaccinali (maggiore o uguale) 95% entro i due anni. Questo
obiettivo e' stato raggiunto. Tuttavia, data la presenza di una quota
elevata  di  suscettibili  in  eta'  adulta, e' necessario che queste
elevate coperture in eta' pediatrica vengano mantenute. La diffusione
sul  mercato di prodotti a ridotto contenuto di anatossina difterica,
da  utilizzare  anche in eta' prescolare, impone inoltre l'esecuzione
di ulteriori richiami. Pertanto, e' importante stabilire un obiettivo
di  copertura  vaccinale  del  95%  a  5-6  anni e l'effettuazione di
richiami nel 90% dei soggetti tra gli 11 e 15 anni di eta'.
    Azioni da intraprendere:
      mantenere coperture vaccinali elevate nei nuovi nati;
      raggiungere coperture elevate negli adolescenti;
      monitorare  con  strumenti  adeguati, quali indagini ad hoc, le
coperture vaccinali in eta' prescolare e tra gli adolescenti.
    2.1.2. Tetano.
    Programma  attuale di vaccinazione. Il calendario vaccinale e' lo
stesso  della  difterite.  La  situazione e' analoga anche per quanto
riguarda  la  copertura vaccinale, che e' stabilmente elevata entro i
due  anni  (media  nazionale:  96%).  Non si dispone di dati riguardo
all'esecuzione  di  richiami  tra  adolescenti ed adulti. Una recente
indagine  condotta in 11 regioni italiane ha mostrato che solo il 54%
degli  individui  (maggiore  o  uguale)  65  anni riferisce di essere
vaccinato  contro  il  tetano,  con un'ampia variabilita' tra regioni
(range: 11-79%).
    Epidemiologia.  Dal 1992 ad oggi il numero di notifiche di tetano
ha  mostrato  una  bassa  tendenza alla diminuzione, i casi di tetano
notificati  annualmente  sono stati in media 95, pari ad un'incidenza
di  1,6/1.000.000.  Nonostante  i  grandi successi raggiunti rispetto
all'epoca  prevaccinale,  questa  incidenza e' nettamente superiore a
quanto  osservato  in altre nazioni occidentali (USA: 0,15/1.000.000;
media Europea: 0,8/1.000.000).
    Nelle  schede  di notifica dei casi di tetano si vede come il 60%
circa ha informazioni sullo stato vaccinale dei pazienti, e che oltre
il  90%  dei  casi  per  cui  e' nota questa informazione risulta non
vaccinato,  vaccinato  in maniera incompleta, o con l'ultimo richiamo
da piu' di dieci anni.
    In  Italia il tetano colpisce soprattutto gli anziani: negli anni
1994-2003, gli ultrassessantacinquenni hanno rappresentato il 70% dei
casi;  confrontando  il numero di casi segnalati nell'ultimo decennio
con  quelli  segnalati  negli  anni  1971-79,  si  osserva  che negli
ultrasessantacinquenni  l'incidenza  del tetano e' diminuita solo del
54%,  rispetto  ad  una diminuzione (maggiore o uguale) 90% osservata
nelle  altre  fasce  di  eta'.  Tra  gli  anziani, le donne sono piu'
colpite  degli  uomini  con  un rapporto maschi/femmine di 1:3, ed un
picco  massimo  di  incidenza  di 2,4 casi/1.000.000. La letalita' e'
ancora   molto   elevata  (39% in  media),  ed  aumenta  con  l'eta',
raggiungendo il 43% negli ultrasessantacinquenni.
    Vaccini disponibili. Come per la difterite, dal 1998 ad oggi sono
stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati a quattro o
piu' componenti, in cui l'anatossina tetanica (40 U.I.) e' associata,
oltre  che ai vaccini antidifterico ed antipertosse acellulare, anche
all'Hib,  IPV  ed  antiepatite B. Tutti questi prodotti sono privi di
tiomersale.   I  prodotti  maggiormente  utilizzati  nel  Paese  sono
attualmente  i  vaccini  esavalenti, che combinano tutti gli antigeni
sopramenzionati.
    Anche per i bambini in eta' prescolare, per gli adolescenti e per
gli  adulti  sono  stati introdotti sul mercato vaccini combinati che
associano  la  componente  antitetanica  al  vaccino  antidifterite a
ridotto contenuto di anatossina (2-4 U.I. per dose), all'antipertosse
acellulare e all'IPV.
    Obiettivi  di  salute del programma di vaccinazione. Al contrario
di  quanto  avviene  per  le malattie che si trasmettono da persona a
persona,  per  il  tetano  il  raggiungimento  di coperture vaccinali
elevate  in  eta'  pediatrica  non consente di ottenere un effetto di
protezione  indiretta  di  popolazione.  Ogni persona suscettibile e'
quindi  a  rischio  di  contrarre l'infezione. Questo, associato alla
presenza   ubiquitaria  nell'ambiente  delle  spore  tetaniche  rende
impossibile  l'eliminazione  della malattia. Percio', l'obiettivo del
programma  di  vaccinazione  e'  il controllo dei casi, eliminando il
tetano neonatale e riducendo l'incidenza nelle altre fasce di eta'.
    Nella situazione italiana, in cui i casi di tetano neonatale sono
eliminati dal 1982 e la malattia colpisce soprattutto gli anziani, e'
necessario  garantire  a  questa  fascia  di popolazione una adeguata
protezione vaccinale.
    Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Come per le
altre   vaccinazioni   previste  dal  calendario  nazionale,  il  PSN
1998-2000   prevedeva   il   raggiungimento  di  coperture  vaccinali
(maggiore  o uguale) 95% entro i due anni e (maggiore o uguale) 95% a
5/6  anni.  Questo  obiettivo  e'  stato raggiunto, tuttavia, data la
situazione italiana, a questo obiettivo va affiancato un obiettivo di
protezione  della  popolazione anziana, raggiungendo il 90% almeno di
copertura in questa fascia di eta'.
    Azioni da intraprendere:
      mantenere coperture elevate nei nuovi nati;
      raggiungere coperture elevate negli adolescenti e monitorarle;
      offrire  in  maniera  attiva  la vaccinazione antitetanica agli
individui (maggiore o uguale) 65 anni.
    Campagne di vaccinazione potranno essere condotte in associazione
con l'offerta della vaccinazioni antinfluenzale, offrendo a tutti una
dose  di  antitetanica,  ed ulteriori due dosi a chi non e' mai stato
vaccinato   prima   o   ha   uno   stato  vaccinale  sconosciuto.  La
sensibilizzazione  dei  medici  di  famiglia  verso  la necessita' di
vaccinazione   antitetanica   degli  anziani  e'  indispensabile  per
garantirne il successo.
    2.1.3. Pertosse.
    Programma  attuale  di  vaccinazione.  Il calendario vaccinale in
vigore  dal  1999  prevede  tre  dosi  nel  primo anno di vita (ciclo
primario),  seguite da un richiamo a 5-6 anni. La copertura vaccinale
per  il  ciclo primario era gia' aumentata in maniera sostanziale fin
dalla  seconda  meta'  degli anni '90, con l'introduzione dei vaccini
acellulari,  passando  dal  40%  circa nel 1993 all'88% nel 1998. Dal
1998  al  2003,  la  copertura  vaccinale e' ulteriormente aumentata,
raggiungendo  il  95%;  contemporaneamente  il  numero di regioni con
coperture  inferiori  al 90% e' diminuito da dieci ad una. Per quanto
riguarda  il  richiamo  a  5-6  anni,  non  sono  disponibili dati di
copertura vaccinale.
    Epidemiologia.   L'elevata   copertura   vaccinale   ha   ridotto
drasticamente  l'incidenza  della malattia; infatti, dal 1999 al 2003
il numero di casi notificati ha raggiunto il minimo storico, con meno
di  2.000  casi  segnalati  per anno. Il numero di casi si e' ridotto
soprattutto  tra  i  bambini  di  eta'  inferiore  ai 5 anni, dove e'
maggiore la percentuale di vaccinati.
    I  dati  della sorveglianza pediatrica sentinella (SPES) mostrano
infatti  che  la  fascia  di  eta'  piu' colpita e' quella 10-14 anni
(incidenza  2003: 1,26/100.000), mentre l'incidenza minore si osserva
nei   bambini   di   eta'  inferiore  ad  un  anno  (incidenza  2003:
0,85/100.000).  Questo  dato  e'  confortante, soprattutto perche' la
pertosse  e'  piu' grave nei bambini piu' piccoli. I dati italiani di
sorveglianza  indicano  infatti che tra i bambini, che contraggono la
pertosse  nel  primo anno di vita, uno ogni 14 viene ricoverato, e di
questi  uno  ogni  850 muore. Anche se la pertosse negli adulti ha di
solito  un  decorso  non  complicato, dati internazionali e nazionali
mostrano  come  l'infezione  in  questa  fascia di eta' sia una fonte
importante di contagio per i bambini nel primo anno di vita.
    Vaccini  disponibili.  Dal  1999 ad oggi sono stati introdotti in
commercio numerosi prodotti combinati a quattro o piu' componenti, in
cui il vaccino antipertosse acellulare e' associato all'antitetanico.
all'antidifterico, a Hib, IPV ed antiepatite B. Tutti questi prodotti
sono  privi  di  tiomersale.  I  prodotti maggiormente utilizzati nel
Paese  sono attualmente i vaccini esavalenti, che combinano tutti gli
antigeni sopramenzionati.
    Sono  inoltre disponibili prodotti che contengono un quantitativo
antigenico ridotto della componente antipertosse, in combinazione con
la  componente  antitetanica,  con il vaccino antidifterite a ridotto
contenuto  di  anatossina  (2-4  U.I.  per  dose) e con l'IPV. Questi
prodotti  vengono  utilizzati per le vaccinazioni di richiamo, e sono
autorizzati per l'uso gia' in eta' prescolare.
    Obiettivi  di  salute  del  programma  di  vaccinazione.  Sia  la
vaccinazione  contro  la  pertosse  che  la  malattiva  naturale  non
conferiscono   immunita'  permanente;  pertanto  non  e'  attualmente
possibile   stabilire,   per   questa   malattia,   un  obiettivo  di
eliminazione.  Il  controllo  della malattia nei bambini piccoli, che
hanno il maggior rischio di complicanze, rappresenta quindi l'attuale
obiettivo primario del programma vaccinale. Considerato che i bambini
e  ragazzi  piu' grandi presentano il maggior rischio di malattia, va
garantita  l'offerta  della  vaccinazione  a  5-6  anni;  deve essere
inoltre  valutata  l'opportunita'  di offrire un ulteriore richiamo a
11-15 anni.
    Obiettivi   di   copertura   del   programma   di   vaccinazione.
Mantenimento  di  elevate coperture vaccinali (maggiore o uguale 95%)
nei nuovi nati, raggiungimento di elevate coperture (95%) a 5-6 anni.
    Azioni da intraprendere:
      mantenere coperture elevate nei nuovi nati;
      rispettare rigorosamente i tempi previsti dal calendario per la
somministrazione della prima dose;
      raggiungere  coperture elevate in eta' prescolare e monitorarle
con strumenti adeguati quali indagini ad hoc;
      ottenere  maggiori informazioni sulla frequenza di malattia tra
adolescenti  e  giovani adulti e sulla fonte di infezione dei bambini
nel primo anno di vita;
      migliorare la diagnostica eziologica della pertosse.
    2.1.4. Poliomielite.
    Programma attuale di vaccinazione. Dal 1999 ad oggi, la strategia
di  vaccinazione  contro  la  poliomielite  ha  subito due successive
modifiche.  Nel  1999,  infatti, con il decreto ministeriale n. 5, il
calendario  vaccinale  basato  sulla sola somministrazione di vaccino
antipolio   orale   (OPV)   e'   stato  sostituito  da  una  schedula
sequenziale, che prevedeva la somministrazione di due dosi di vaccino
antipolio   inattivato   (IPV),  seguite  da  due  dosi  di  OPV.  In
concomitanza  con  la  certificazione  dell'eradicazione  della polio
dalla regione Europea dell'OMS, avvenuta nel giugno 2002, nell'agosto
di  quello  stesso  anno  e'  stato  adottato definitivamente, con il
decreto  ministeriale  18 giugno  2002,  un  calendario  basato sulla
somministrazione   esclusiva   di   IPV.   Le   dosi  e  le  eta'  di
somministrazione  sono  rimaste  invariate  (3 dosi nel primo anno di
vita,  seguite da un richiamo nel 3° anno). I risultati dell'indagine
campionaria  ICONA 2003, insieme con i dati routinari mostrano che il
passaggio  da  OPV  a  IPV  non  ha modificato i livelli di copertura
vaccinale, che sono stabilmente elevati (media nazionale: 96% per tre
dosi entro i due anni di vita).
    Epidemiologia.  In  Italia,  gli  ultimi  due  casi  indigeni  di
poliomielite  da virus selvaggio si sono verificati nel 1982 (un vero
e  proprio  piccolo focolaio epidemico, nella provincia di Napoli) ed
il nostro Paese, nell'ambito della regione Europea dell'OMS, e' stato
ufficialmente  certificato  libero  da  polio  il  21 giugno 2002. La
regione  Europea  e'  stata  la  terza  regione  dell'OMS  ad  essere
certificata  libera da polio, dopo quella delle Americhe (1994) e del
Pacifico  Occidentale  (2000). La circolazione di poliovirus selvaggi
rimane  attualmente confinata a non piu' di 6 Paesi dell'Africa e del
sub-continente indiano.
    Vaccini   disponibili.  Con  il  passaggio  all'IPV,  sono  stati
introdotti  sul  mercato diversi prodotti combinati, che associano la
componente  antipolio agli altri vaccini previsti in eta' pediatrica.
Per  adolescenti  ed  adulti  sono  disponibili vaccini combinati che
associano IPV a tetano, difterite e pertosse.
    Obiettivi   di   salute   del   programma   di  vaccinazione.  La
poliomielite    presenta    caratteristiche    che    ne   consentono
l'eradicazione,  tra  cui l'assenza di serbatoi non umani, il periodo
di  contagiosita' relativamente breve, l'assenza di portatori sani e,
soprattutto  la disponibilita' di vaccini efficaci. L'eliminazione e'
stata  gia'  raggiunta in vaste aree geografiche, l'attuale obiettivo
del   programma  vaccinale  e'  arrivare  ad  eradicare  l'infezione,
mantenendo   elevate   coperture   vaccinali;  a  tali  attivita'  di
profilassi  immunitaria  vanno  affiancate  attivita' di sorveglianza
epidemiologica  e  virologica, rappresentate dalla sorveglianza della
paralisi  flaccida acuta (PFA), per mettere in evidenza nel modo piu'
tempestivo  possibile,  eventuali casi di polio paralitica e definire
le  caratteristiche  dei  poliovirus  implicati,  se  selvaggi  o  di
derivazione vaccinale (VPDV). La possibilita' di reintroduzione della
malattia  in territori indenni e' sempre possibile fintanto che siano
presenti  serbatoi,  per  quanto  limitati, di poliovirus selvaggi ma
oltre a tale rischio deve oggi essere tenuto in considerazione quello
legato   ai  virus  vaccinali,  che  circolando  in  popolazioni  con
irregolari   livelli   di  copertura  vaccinale,  possono  accumulare
retromutazione  in  quantita'  sufficiente  a  far  loro  riacquisire
caratteristiche  di  neurovirulenza  e  trasmissibilita', proprie dei
ceppi selvaggi.
    Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo
di  copertura  (maggiore o uguale) 95% entro i due anni e' stato - da
tempo  -  raggiunto; per evitare l'importazione di casi e' essenziale
mantenere  una  elevata  copertura  vaccinale  nei  nuovi  nati  fino
all'avvenuta  eradicazione  globale  ed oltre, fintanto che non siano
state  adottate  decisioni concordate a livello internazionale per la
sospensione della vaccinazione antipolio orale.
    Azioni da intraprendere:
      mantenere elevate coperture nei nuovi nati;
      valutare  la  persistenza a lungo termine della risposta immune
dopo vaccinazione con solo IPV;
      attuare   la   sorveglianza  delle  PFA  secondo  i  protocolli
operativi  appropriati  ( (1) Cfr. Lettera circolare n. 200.3/28/3610
del  6  agosto  2002  «Piano  per il mantenimento della situazione di
eradicazione   della   poliomielite»   per  identificare  prontamente
eventuali  casi  importati  di  poliomielite  da virus selvaggio o di
derivazione vaccinale;
      attuare il contenimento di laboratorio dei poliovirus selvaggi.
    2.1.5. Epatite Virale B.
    Programma  attuale  di  vaccinazione.  Per  i nati da madre HBsAg
negativa,  il  calendario  vaccinale  e'  immutato  rispetto a quanto
originariamente previsto dal decreto ministeriale 3 ottobre 1991, con
tre  dosi da somministrare entro il primo anno di vita. Come previsto
dalla  legge  n.  165/1991  ai fini della saldatura immunitaria delle
coorti  di  eta'  da  0 a 24 anni, la vaccinazione obbligatoria degli
adolescenti  e' terminata nel 2003, in quanto a partire da quest'anno
i  dodicenni  appartengono ad un classe di nascita gia' vaccinata nel
primo  anno  di vita. La vaccinazione antiepatite B inoltre, prevista
per  i  nati  da  madre  HBsAg  positiva  entro 24 ore dalla nascita,
continua ad essere raccomandata ed offerta gratuitamente al personale
sanitario  ed  ad  altre categorie a rischio, nonche' come profilassi
post-esposizione   (decreto   ministeriale  4 ottobre  1991;  decreto
ministeriale  20 novembre  2000). Le coperture vaccinali con tre dosi
entro  i  due  anni  di eta' sono elevate (media nazionale: 95%). Non
sono  disponibili,  se non in maniera frammentaria e relativamente ai
primi anni dell'obbligatorieta' della vaccinazione, dati di copertura
vaccinale negli adolescenti e nei gruppi a rischio.
    Epidemiologia.  Il  numero  di  casi segnalati di epatite B e' in
continua  diminuzione.  Se  si considerano tutte le fasce di eta', il
numero  totale  di notifiche e' diminuito da 3.344 casi nel 1993, con
un'incidenza  di  5,9  per  100.000,  a  1.371  casi  nel  2002,  con
un'incidenza    di   2,8   (diminuzione   del   59%   e   del   52,5%
rispettivamente).  Il  numero  di  casi  osservato in eta' pediatrica
(0-14  anni),  e  negli  adolescenti e giovani adulti (15-24 anni) e'
diminuito  ancora  piu'  nettamente,  con  un decremento dell'84% nei
bambini  (da  188  a 29 casi notificati, pari rispettivamente a 2,1 e
0,3  casi  per  100.000) e dell'80,1% nella fascia di eta' successiva
(da  1.126  a  215  casi,  incidenza di 13,3 e 2,2 casi per 100.000).
Attualmente  il maggior numero di casi interessa persone tra i 25 e i
64  anni;  in  questo  gruppo  di  eta' l'andamento della malattia e'
pressoche'  stabile  (negli  ultimi  cinque anni circa 1.000 casi per
anno), rappresentando l'80% del totale dei casi notificati.
    Vaccini  disponibili.  Sono  attualmente  disponibili sia vaccini
monovalenti  contenenti  il  solo  antigene  di  superficie del virus
dell'epatite  B  che  vaccini  combinati  con  altri antigeni. Alcuni
vaccini   antiepatite   B  possono  contenere  tracce  di  tiomersale
derivanti  dal  processo  di  preparazione. Per il ciclo vaccinale di
base  nei  nuovi  nati  vengono  utilizzati  attualmente  soprattutto
vaccini  esavalenti  contenenti  anche  l'antigene  di superficie del
virus dell'epatite B.
    Obiettivi  di  salute  del  programma di vaccinazione. Oltre alla
diminuzione  di  nuovi  casi  acquisiti  in eta' pediatrica e tra gli
adolescenti  e, conseguentemente, alla riduzione del numero dei nuovi
portatori  cronici  del  virus,  l'attuale  obiettivo  di salute deve
prevedere  la  riduzione  dei nuovi casi tra gli adulti (25-64 anni),
mediante  il potenziamento delle attivita' di vaccinazione dei gruppi
a rischio.
    Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. L'obiettivo
di  copertura  (maggiore  o  uguale)  95%  entro  i due anni e' stato
raggiunto e deve essere mantenuto.
    Azioni da intraprendere:
      mantenere elevate coperture nei nuovi nati;
      acquisire maggiori informazioni sulla vaccinazione dei gruppi a
rischio,  anche attraverso la sensibilizzazione di medici di famiglia
ed operatori dei servizi sociali.
    2.1.6. Infezioni invasive da Haemophilus influenzae b.
    Programma  attuale di vaccinazione. I vaccini contro le infezioni
invasive  da  Hib, disponibili in Italia dal 1995, sono stati inclusi
nel  calendario  delle vaccinazioni per l'eta' evolutiva nel 1999; il
ciclo   vaccinale   di   base   prevede,   per   i   nuovi  nati,  la
somministrazione  di  tre  dosi  nel primo anno di vita. La copertura
vaccinale,  valutata  in  base ai dati routinari forniti da regioni e
province  autonome  al  Ministero  della  salute  per l'anno 2002, e'
aumentata  di oltre quattro volte rispetto al 1998, passando da circa
il 20% all'80,4% (range regionale: 60,2-90,8%); tale aumento e' stato
ulteriormente  confermato  dall'indagine  ICONA 2003, che permette di
stimare  un  tasso  di  copertura  per Hib dell'87% (range regionale:
64-98%).   E'   presumibile   che   questo  brillante  risultato  sia
attribuibile  soprattutto  al  largo  uso  di  vaccini combinati, che
associano  questa  vaccinazione alle altre previste nel primo anno di
vita.  L'indagine  ICONA  sul  tipo  di vaccino utilizzato ha infatti
mostrato  come  l'85%  circa  delle  vaccinazioni  anti-Hib sia stato
effettuato con prodotti combinati a quattro o piu' componenti. Il 10%
circa  delle famiglie ha effettuato questa vaccinazione privatamente.
Analizzando le cause di mancata vaccinazione, si nota come i problemi
legati all'organizzazione del servizio o alla carenza di informazione
rappresentino circa un quarto dei motivi riferiti dalle famiglie.
    Epidemiologia.  L'aumento  della  copertura  vaccinale per Hib ha
avuto  un  grande  impatto  sulla  frequenza delle infezioni invasive
causate  da  questo  microrganismo;  infatti,  il  numero  annuale di
meningiti da Hib e' diminuito dell'82%, passando da 130 casi nel 1996
a  23  nel  2003.  Prima dell'introduzione della vaccinazione, il 90%
circa  dei  casi  si  verificava nei bambini di eta' o inferiore ai 5
anni,  e  in  questa  fascia  di eta' l'impatto della vaccinazione e'
stato  ancora piu marcato, con un decremento del 92% (da 114 casi nel
1996 a 9 nel 2003).
    Vaccini  disponibili.  Sono  attualmente  disponibili sia vaccini
monovalenti  contro  il  solo  Hib  che  vaccini  combinati con altri
antigeni.  Per  il  ciclo  vaccinale  di  base nei nuovi nati vengono
utilizzati  attualmente  soprattutto vaccini esavalenti. Ad eccezione
di  due prodotti, rispettivamente un vaccino singolo ed uno combinato
con antiepatite B, in cui il polisaccaride capsulare PRP e' coniugato
con  il mutante non tossico della tossina difterica CRM197, tutti gli
altri prodotti contengono il PRP coniugato con l'anatossina tetanica.
Studi  nazionali  ed  internazionali  dimostrano  che la vaccinazione
anti-Hib e' efficace non solo nel prevenire le infezioni invasive, ma
anche  nel  ridurre  la prevalenza dei portatori sani che ospitano il
germe  nel  nasofaringe.  La vaccinazione dei bambini a 11-12 mesi di
eta'  sembra essere particolarmente efficace nel ridurre la frequenza
di portatori, ottenendo un effetto di protezione di popolazione.
    Obiettivi  di  salute  del  programma  di vaccinazione. L'attuale
obiettivo  del  programma di vaccinazione e' controllare le infezioni
invasive  da  Hib  nella fascia di eta' piu' colpita dalla malattia e
piu'  vulnerabile  alle  sue conseguenze invalidanti, cioe' i bambini
nei primi 5 anni di vita.
    Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione. Raggiungere
e  mantenere l'obiettivo di copertura (maggiore o uguale) 95% entro i
due anni.
    Azioni   da   intraprendere.   Per  migliorare  ulteriormente  la
copertura vaccinale:
      garantire  in  tutte  le Aziende unita' sanitarie locali (AUSL)
l'offerta attiva del vaccino;
      mantenere e migliorare la sorveglianza delle infezioni invasive
da  Hib, curando che venga eseguita la tipizzazione dei ceppi isolati
dai casi, e monitorare la frequenza dei fallimenti vaccinali;
      informare  adeguatamente  i  genitori sull'importanza di questa
vaccinazione, operando in collaborazione con i pediatri di famiglia.
    2.1.7. Morbillo, rosolia e parotite.
    Programma   attuale   di  vaccinazione.  Le  vaccinazioni  contro
morbillo,  rosolia  e  parotite sono state oggetto di raccomandazioni
fin  dalla  fine  degli anni 70, con differenti obiettivi; nuovi nati
per  morbillo,  ragazze  in  eta'  preadolescente per la rosolia. Dai
primi  anni  90  vengono utilizzati in Italia, per la vaccinazione di
nuovi  nati  e  di  bambini  piu'  grandi,  vaccini  combinati contro
morbillo,  rosolia  e  parotite (MPR). Nel 1998 la stima nazionale di
copertura vaccinale era pari al 56%, con ampie differenze tra regioni
e  valori  generalmente  piu' elevati al centro-nord rispetto al sud.
Nel  1999,  la  vaccinazione  MPR  e'  stata  inclusa  nel calendario
nazionale   delle   vaccinazioni  obbligatorie  e  raccomandate,  con
indicazioni per la somministrazione della prima dose tra il 12° ed il
15°  mese,  anche  contemporaneamente  alla  terza  dose  dei vaccini
previsti  nel  primo  anno  di  vita.  Contemporaneamente,  e'  stata
raccomandata   la   vaccinazione   dei  bambini  piu'  grandi  ancora
suscettibili,  e  l'introduzione  di una seconda dose all'eta' di 5-6
anni  o  a 11-12 anni, limitatamente alle regioni in cui la copertura
vaccinale entro i 2 anni avesse gia' raggiunto l'80%. La vaccinazione
selettiva  delle  adolescenti  contro  la  rosolia continua ad essere
raccomandata finche' non siano raggiunti livelli elevati di copertura
MPR  nella  prima infanzia. Con la circolare n. 12 del 13 luglio 1999
sono  state  in questo modo recepite le indicazioni fornite dal Piano
nazionale  vaccini  1999-2000,  che  individuava  la  prevenzione del
morbillo (e della rosolia congenita) come la principale priorita' nel
campo delle malattie prevenibili con vaccino.
    Nel  2002,  la copertura vaccinale nazionale e' aumentata del 47%
rispetto  al  '98, raggiungendo l'81,3% (dati routinari); inoltre, il
divario  tra  aree  geografiche  si  e'  notevolmente  ridotto grazie
all'incremento delle coperture vaccinali ottenuto in tutte le regioni
del  centro-sud,  anche  se  continuano  ad essere osservate notevoli
differenze   di   copertura   (range  56,9-92,3).  Nonostante  questi
risultati, la copertura nazionale e' ancora assai distante dai valori
necessari  per interrompere la trasmissione dell'infezione (95%). Non
sono  disponibili  dati  sull'esecuzione  della  seconda  dose, sulle
attivita'   di  recupero  dei  non  vaccinati  e  sulla  vaccinazione
antirosolia delle adolescenti.
Epidemiologia.
    Morbillo.  Negli  anni  1998-2001 e' stato raggiunto in Italia il
minimo  storico  di  incidenza  del morbillo, e la massima durata del
periodo interepidemico. Nel 2002-2003, tuttavia, si e' verificata una
nuova  epidemia,  che  ha  interessato soprattutto le regioni del sud
Italia  a minore copertura vaccinale. In Campania, dove l'epidemia e'
stata  accuratamente indagata, sono stati stimati oltre 40.000 casi (
(1)  Le  notitiche  pervenute  al  Sistema informativo delle malattie
infettive  e  diffusive  sono  state  «soltanto» 18.028 per il 2002 e
10.311  per il 2003 (dato provvisorio) a testimonianza della notevole
sottonotifica  di  queste, come di altre malattie, da parte di medici
di famiglia, pediatri e medici ospedalieri), piu' di 1.000 ricoveri e
quattro decessi.
    Sia  nel  2002  che  nel  2003  l'incidenza  in  eta'  pediatrica
aumentava  con  l'eta', raggiungendo il picco massimo nei ragazzi tra
10 e 14 anni, dove la proporzione di vaccinati era minore.
    Rosolia.  Anche  per  quanto  riguarda  la  rosolia,  negli  anni
1998-2001 e' stato toccato il minimo storico di incidenza (mediamente
circa  5 casi per 100.000), cui ha fatto seguito un aumento nel 2002.
Nel  2003,  invece,  il  numero  di  casi  e'  diminuito. I dati SPES
mostrano  inoltre  che  dal  2000 al 2003 l'incidenza e' sempre stata
piu'  elevata  al centro-sud, con una maggiore frequenza nella fascia
di eta' 10-14 anni.
    Considerando  solo  il  sesso femminile, si nota che l'eta' media
dei  casi  notificati e' aumentata da 9,5 anni nel periodo 1976-80, a
11,7  nel  periodo  1991-96.  L'incidenza nelle donne in eta' fertile
(15-44  anni),  invece  e'  diminuita,  passando da 14 casi/100.000 a
10/100.000.
    Dal 1992 non sono piu' disponibili dati nazionali sulla frequenza
di  rosolia  congenita,  tuttavia,  dalla  revisione  delle Schede di
dimissione ospedaliera (SDO) emerge che continuano a verificarsi casi
(29  nel  1999; 11 nel 2000). Inoltre dati regionali mostrano che nel
2002,   in   coincidenza   con   l'aumentata   incidenza  di  rosolia
post-natale,  si  sono  verificati  casi  di infezione in gravidanza,
esitati  in  aborto,  morte  in  utero e nati con sindrome da rosolia
congenita.
    Parotite.  Fino  al  2001,  la morbosita' per parotite e' rimasta
pressoche'  invariata,  con  epidemie  ogni  2-4 anni, ed un picco di
oltre  40.000  casi notificati, pari ad un incidenza di 65,3 casi per
100.000, nel 2000. Dal 2002 viene osservato il minimo storico di casi
notificati (rispettivamente, 5.700 e 1.900 circa, per un incidenza di
9,9  e  3  casi  per  100.000).  In  questi  stessi anni, i dati SPES
mostrano  che  l'incidenza  in  eta'  pediatrica  e' piu' elevata nei
ragazzi piu' grandi, tra 10 e 14 anni.
    Vaccini  disponibili.  Attualmente  la  prevenzione  di morbillo,
rosolia  e parotite e' basata sull'uso di vaccini trivalenti, che nel
2003  sono  stati  utilizzati  da  oltre il 99% dei bambini vaccinati
contro  il  morbillo nel secondo anno di vita (fonte: ICONA 2003). La
disponibilita'   di   prodotti  monovalenti  e'  molto  limitata;  in
particolare  dal  2003, non sono piu' disponibili vaccini monovalenti
contro  la  rosolia.  I  prodotti MPR in commercio contengono tutti i
ceppi  Edmoston  749D  o  Schwarz  per  quanto riguarda la componente
antimorbillo,  Jeryl  Lynn e derivati o Urabe AM 9 per la parotite, e
RA  27/3  per  la rosolia. I vaccini antiparotite contenenti il ceppo
Rubini non sono piu' in commercio in Italia dal 2001.
    Obiettivi di salute del programma di vaccinazione. In accordo con
gli  obiettivi  della  regione  Europea  dell'OMS e del PSN, il Piano
nazionale  di  eliminazione  del  morbillo e della rosolia congenita,
approvato  come  Accordo  tra  Stato,  regioni e province autonome il
13 novembre  2003,  ha  stabilito  l'obiettivo  di  eliminare  queste
malattie  entro  il  2007.  L'uso  di vaccini MPR consente inoltre il
controllo  della  parotite  epidemica, permettendo di ridurre in modo
significativo le complicanze dovute a questa malattia.
    Obiettivi   di  copertura  del  programma  di  vaccinazione.  Gli
obiettivi di copertura MPR da raggiungere entro il 2007 sono definiti
dal Piano nazionale di eliminazione, e prevedono:
      raggiungere   e   mantenere,  in  ogni  regione  italiana,  una
copertura  vaccinale  media  del  95% per una dose di MPR entro i due
anni  di  vita,  con  coperture  medie  non  inferiori al 90% in ogni
distretto;
      raggiungere,  in  ogni regione italiana una copertura vaccinale
del  95%  per  almeno  una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di
eta';
      raggiungere   e   mantenere,  in  ogni  regione  italiana,  una
copertura  vaccinale  del  90% almeno per la seconda dose di morbillo
somministrata all'eta' di 5-6 anni, a partire dal 2007.
    Azioni   da   intraprendere.  Le  azioni  da  intraprendere  sono
delineate  del  Piano  nazionale  di eliminazione, cui si rimanda per
maggiori dettagli. In sintesi si riportano le azioni rivolte ai nuovi
nati ed al recupero dei suscettibili.
    Nuovi nati:
      somministrazione  di  due  dosi  di  vaccino  MPR,  secondo  le
seguenti modalita':
        prima  dose  a  12 mesi  compiuti di vita, contemporaneamente
alla  somministrazione  della  terza  dose  delle  altre vaccinazione
dell'infanzia, e comunque entro il 15° mese;
        seconda  dose  a  5-6  anni  di eta', contemporaneamente alla
somministrazione della quarta dose di vaccino DTPa e IPV;
      suscettibili   in  eta'  prescolare:  valutazione  dello  stato
vaccinale  e somministrazione di una dose di MPR durante le occasioni
opportune   rappresentate   dalle  altre  vaccinazioni:  quarta  dose
antipolio nel terzo anno di vita e quarta dose DTPa a 5-6 anni;
      suscettibili in eta' scolare:
        offerta attiva di una dose di vaccino MPR nel corso dell'anno
scolastico  2004-2005, a tutti i ragazzi che frequentano la seconda e
terza  media  non  vaccinati in precedenza o che abbiano ricevuto una
sola dose di vaccino;
        valutazione  dello  stato  vaccinale e somministrazione della
prima  dose di MPR contemporaneamente alla effettuazione del richiamo
dT, a 13-15 anni;
        offerta della seconda dose di vaccino MPR ai soggetti in eta'
adolescenziale.
    Azioni aggiuntive per l'eliminazione della rosolia.
    Donne in eta' fertile:
      vaccinazione  di  tutte  le donne in eta' fertile che non hanno
una  documentazione  di  vaccinazione  o  di  sierologia positiva per
rosolia;
      vaccinazione  delle  puerpere  e delle donne che effettuano una
interruzione  di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di
immunita' o una documentata vaccinazione.
    Personale esposto a rischio professionale:
      vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili;
      vaccinazione  di  tutte le donne suscettibili esposte a elevato
rischio professionale (scuole);
      miglioramento   della   sorveglianza   di  morbillo  e  rosolia
congenita, inclusa la conferma di laboratorio;
      attuazione di un sistema di anagrafi vaccinali informatizzate;
      sorveglianza  degli  eventi  avversi a vaccino, con valutazione
del nesso di causa-effetto;
      formazione  ed aggiornamento degli operatori in merito al Piano
di eliminazione;
      informazione   e   comunicazione,  all'interno  dei  servizi  e
rispetto alla popolazione generale.
    2.1.8. Influenza.
    Programma  attuale  di  vaccinazione: dato  che  l'Organizzazione
mondiale   della   sanita'  indica  quale  obiettivo  primario  della
vaccinazione  la  prevenzione  delle  forme  gravi  e  complicate  di
influenza  e la riduzione delle morti precoci nei gruppi ad aumentato
rischio  di  malattia  severa, il vaccino in Italia, come negli altri
Paesi   europei,   e'   prioritariamente   raccomandato   e   offerto
gratuitamente  ai  soggetti di eta' pari o superiore a 65 anni e alle
persone  di  tutte  le  eta' portatrici di patologie che aumentano il
rischio di complicazioni a seguito di influenza.
    La  vaccinazione viene inoltre consigliata al personale che opera
negli  ospedali  e  nelle  altre strutture sanitarie, ai familiari di
soggetti  ad  alto rischio, ai soggetti addetti a servizi pubblici di
primario  interesse  collettivo  ed  ai  soggetti  che, per attivita'
lavorativa, sono esposti al rischio di infezione da virus aviario.
    I  dati forniti dalle regioni e province autonome per la campagna
2002-2003  e  2003-2004  indicano,  per  i  soggetti  al di sopra dei
64 anni,  valori  di copertura vaccinale mediamente superiori al 60%,
con ampie variazioni tra regioni.
    Non  sono  invece  disponibili valori di copertura per gli adulti
portatori  di fattori di rischio. Le indagini a campione, condotte in
alcune  nazioni  sviluppate,  riportano  valori generalmente bassi di
copertura, cosi' come quelle condotte sul personale sanitario.
    Per  quanto concerne i bambini italiani, l'indagine ICONA 2003 ha
evidenziato  che solo l'8% dei bambini a rischio, nel secondo anno di
vita, viene vaccinato.
    Epidemiologia: alla base della epidemiologia dell'influenza vi e'
la  marcata tendenza di tutti i virus influenzali a variare, cioe' ad
acquisire  cambiamenti  nelle  proteine  di superficie che permettono
loro  di  aggirare  la  barriera  costituita dalla immunita' presente
nella  popolazione  con  esperienza  pregressa  di  infezione  e deve
inoltre  essere considerato anche il possibile riarrangiamento virale
fra i ceppi umani e i ceppi aviari. Per questo motivo, l'aspetto piu'
saliente  dell'influenza  sono le epidemie stagionali che nel giro di
poche settimane provocano milioni di casi. I dati forniti dal sistema
di  sorveglianza  dell'influenza INFLUNET indicano che nella stagione
2003-04  la  massima incidenza settimanale di sindrome influenzale e'
stata  di  4 casi per 1.000 abitanti, con un massimo tra i bambini di
eta'  0-4  anni, in cui il tasso di incidenza e' stato pari a 14 casi
per  1.000. La classe di eta' oltre i 65 anni invece ha presentato il
tasso   di   incidenza   inferiore.   Le  caratteristiche  dei  virus
influenzali  fanno  si'  che possano emergere nuovi ceppi in grado di
provocare pandemie. La prevenzione vaccinale deve quindi tenere conto
non  solo  delle vaccinazioni stagionali ma anche delle necessita' di
aumentata  domanda di un vaccino in occasione di pandemia. Inoltre, a
partire  dall'autunno  2002  si  e' sviluppata nei Paesi dell'Estremo
Oriente  un'estesa  epidemia  di  influenza  aviaria da virus A/H5N1.
L'epidemia, che secondo l'OMS e' la piu' estesa di quelle fino ad ora
registrate,  dopo  una parziale remissione ha ripreso vigore nei mesi
di  luglio  ed  agosto  2004.  Nel  corso  di  detta epidemia si sono
verificati  diversi  casi  di  malattia,  molti  dei quali letali (al
7 settembre  2004  39 casi  dei  quali  28 deceduti)  in  soggetti  a
contatto  con  volatili  ammalati. Non vi e' stata finora evidenza di
trasmissione interumana connessa a tali casi.
    Nello  stesso  periodo, focolai circoscritti di influenza aviaria
da  ceppi  A/H9N9  sono  stati  segnalati  in  diversi  Paesi,  anche
occidentali.
    Cio' ha aumentato il livello del rischio di una nuova pandemia di
influenza umana da ceppo ricombinato.
    Vaccini  disponibili. Sono  disponibili  vaccini con virus interi
inattivati  (cioe'  uccisi),  anche  se non sono commercializzati nel
nostro Paese, e altri in cui sono presenti solo le parti fondamentali
per  stimolare  la  risposta  immunitaria: i vaccini split, a base di
particelle   virali  disgregate  mediante  solventi  e  i  vaccini  a
subunita',  in  cui  sono presenti solo alcune proteine di superficie
dei virus (emoagglutinina e neuroaminidasi). Sono inoltre disponibili
vaccini  contenenti sostanze adiuvanti. I vaccini subvirionici (split
e  subunita) danno una buona protezione e sono ben tollerati anche da
soggetti    particolarmente    sensibili   alle   proteine   esogene.
L'immunogenicita'  dei  vari  vaccini  nei  bambini e' stata studiata
parzialmente  e  la raccomandazione generica e' quella di effettuare,
nei  bambini  fino  a  dodici  anni  non vaccinati in precedenza, due
somministrazioni.   In  Italia  il  consumo  stagionale  dei  vaccini
anti-influenzale  e'  di circa 10-12 milioni di unita', quantita' che
corrisponde  approssimativamente  alla popolazione dei soggetti oltre
di  eta' pari o superiore ai 65 anni. Annualmente, come consuetudine,
il  Ministero  della salute aggiorna le indicazioni per la profilassi
dell'influenza  mediante  la propria circolare, in cui sono contenute
anche   rilevanti  informazioni  sulle  caratteristiche  dei  vaccini
autorizzati.
    Obiettivi  di  salute del programma di vaccinazione. Il programma
di   vaccinazione   contro   l'influenza   e'   stato  finora  mirato
principalmente alla prevenzione delle complicanze della malattia.
    Numerosi  studi  hanno  infatti  dimostrato  che  la vaccinazione
annuale  dei  soggetti  di  eta' pari o superiore a 64 anni d'eta' e'
associata  con una riduzione dell'ospedalizzazione e della mortalita'
specifica  e  per  tutte le cause. Sotto questo profilo l'obiettivo a
breve  termine  e'  quello di incrementare ulteriormente la copertura
vaccinale   negli  ultrasessantacinquenni  e  soprattutto  quello  di
aumentare  significativamente  la copertura vaccinale nei soggetti di
qualunque  eta'  affetti da malattia cronica o condizioni patologiche
che aumentano il rischio di complicanze, nonche' nei soggetti addetti
a  servizi di pubblica utilita' o a rischio per motivi professionali,
mettendo in atto nuove forme di approccio per il loro reclutamento.
    Un   obiettivo   a   medio   e   lungo  termine  potrebbe  essere
rappresentato dall'ampliamento della popolazione di vaccinati (ad es.
bambini  da 6 mesi a 24 mesi, adulti sopra i 50 o 60 anni) allo scopo
sia  di ridurre la circolazione interumana dei virus sia di preparare
la  logistica  per  una  vaccinazione estensiva nel caso di una nuova
pandemia.
    In  vista  di  tale  eventualita' l'Italia come altri Paesi si e'
dotata,  in  accordo  con  le  raccomandazioni  dell'OMS. di un Piano
nazionale  per  affrontare  una  eventuale pandemia influenzale; tale
Piano  (  (1)  Piano  italiano multifase d'emergenza per una pandemia
influenzale, Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 72 del 26 marzo
2002) sottoposto al preventivo parere della Conferenza permanente per
i  rapporti  tra  Stato,  regioni  e province autonome, e' oggetto di
periodiche  revisioni  alla  luce  dell'evoluzione  della  situazione
epidemiologica internazionale.
    Obiettivi   di   copertura  del  programma  di  vaccinazione.  La
disponibilita'  di  vaccini  sicuri  ed  efficaci  che  consentono la
prevenzione  dell'influenza  mediante  un  intervento  con favorevole
rapporto   costo-efficacia  e  costo-beneficio,  rende  opportuno  il
massimo impegno della Sanita' pubblica nell'offerta attiva e gratuita
della  vaccinazione  ai  soggetti  ad alto rischio identificati nelle
categorie di seguito elencate:
      soggetti di eta' pari o superiore a 65 anni;
      soggetti in eta' infantile ed adulta affetti da:
        malattie   croniche   a   carico  dell'apparato  respiratorio
(inclusa  la  malattia  asmatica),  circolatorio, uropoietico, ovvero
altre  severe  condizioni  patologiche  che  aumentino  il rischio di
complicanze;
        malattie degli organi emopoietici;
        diabete ed altre malattie dismetaboliche;
        sindromi da malassorbimento intestinale;
        fibrosi cistica;
        malattie   congenite   o  acquisite  che  comportino  carente
produzione di anticorpi, inclusa l'infezione da HIV;
        patologie per le quali sono programmati importanti interventi
chirurgici;
      bambini  reumatici  soggetti  a  ripetuti  episodi di patologia
disreattiva   che   richiede  prolungata  somministrazione  di  acido
acetilsalicilico e a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione
influenzale.
    Come gia' detto, per ridurre significativamente la morbosita' per
influenza  e  le sue complicanze nonche' gli eccessi di mortalita' e'
necessario  raggiungere  coperture molto elevate (vicine al 100%) nei
soggetti ad alto rischio di tutte le eta'.
    Il  valore  del  75% di copertura indicato nel PSN 1998-2000 deve
pertanto essere inteso come obiettivo minimo perseguibile.
    Va  inoltre  sottolineato  che,  alla luce dei recenti episodi di
influenza  aviaria  che  hanno  provocato casi di malattia in persone
esposte, per motivi occupazionali o ambientali ad animali infetti, la
vaccinazione   antinfluenzale  assume  un  rilievo  sempre  maggiore.
L'Organizzazione  mondiale  della sanita', infatti, ha evidenziato il
grave  rischio  per  la  salute  umana, rappresentato dalla possibile
emergenza  di ceppi dotati di potenziale pandemico, che si verrebbe a
determinare  qualora  virus  dell'influenza umana e di quella aviaria
(in  particolare  A/H5N1)  co-circolassero negli stessi individui. La
vaccinazione  antinfluenzale  con  i vaccini attualmente disponibili,
non  solo nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio ma anche
nella popolazione generale, e' in grado di ridurre la possibilita' di
tale  co-circolazione  e di contribuire all'interruzione della catena
epidemiologica di trasmissione dei ceppi influenzali non pandemici.
    Per tale motivo, oltre ai soggetti addetti ai servizi pubblici di
primario  interesse  collettivo,  la  piu' recente circolare dedicata
alla  prevenzione  dell'influenza  (circolare n. 1 del 2 agosto 2004)
aggiunge alle categorie cui la vaccinazione antinfluenzale va offerta
attivamente   e   gratuitamente,   il   personale   che   per  motivi
occupazionali,  sia  a contatto con animali che potrebbero costituire
fonte di infezione.
    Nell'ottica   di  un'adeguata  preparazione  e  risposta  ad  una
possibile  pandemia,  obiettivi  del  programma  di vaccinazione sono
anche  il mantenimento ed il miglioramento della capacita' di fornire
servizi   ed   assistenza  sanitaria  di  qualita',  proteggendo  gli
operatori  sanitari  e  gli  addetti alla pubblica sicurezza ed altri
servizi  pubblici  essenziali,  e  sostenendo  in modo appropriato la
produzione di vaccini.
    Azioni da intraprendere:
      offrire attivamente ai gruppi a rischio la vaccinazione;
      predisporre  registri  di  soggetti  a  rischio  per  l'offerta
stagionale;
      monitorare l'offerta di vaccinazione alla popolazione bersaglio
e  identificare  gli  ostacoli  al  raggiungimento  dell'obiettivo di
copertura;
      migliorare  la  sorveglianza  delle  complicanze dell'influenza
anche in eta' pediatrica;
      mettere  a  punto sistemi di offerta di vaccinazione in caso di
pandemia.
    2.2. Introduzione   di  nuovi  vaccini:  obiettivi  di  salute  e
strategie di scelta.
    Premessa.
    La  ricerca  scientifica  dell'ultimo  decennio ha prodotto nuovi
vaccini,   gia'   disponibili  per  l'uso  umano  e  gia'  ampiamente
utilizzati  su  grandi  gruppi di popolazione. Tre nuovi vaccini sono
stati  recentemente registrati nel nostro Paese: il vaccino coniugato
antimeningococcico C;    il   vaccino   coniugato   antipneumococcico
eptavalente,  il  vaccino  antivaricella,  ed  e'  previsto che altri
vaccini siano registrati nei prossimi anni.
    La   registrazione  di  un  vaccino,  decretandone  sicurezza  ed
efficacia,  ne consente l'uso in accordo con le indicazioni riportate
nella  scheda  tecnica e secondo le raccomandazioni nazionali; quindi
e'  oggi  possibile  proteggere  i  bambini  da  varicella, infezioni
invasive da pneumoccoco, meningite meningococcica da sierogruppo C. I
vaccini  sono  in  libera  vendita,  somministrabili  su prescrizione
medica.  Si pone quindi il problema di esaminare strategie per un uso
routinario di questi vaccini orientato a specifiche strategie; per il
vaccino  antipneumococcico  sono state gia' emanate raccomandazioni (
(2)    Circolare   n.   11   del   19 novembre   2001   «Vaccinazione
antipneumoccica  in  eta' pediatrica»; indicazioni per la prevenzione
ed   il   controllo   della  varicella,  all'esame  della  Conferenza
Stato-regioni).
    L'avvio di un programma di vaccinazione con un nuovo vaccino, che
sia  risultato  sicuro ed efficace e «registrato» dal Ministero della
salute,  viene  fatta  sulla  base  di una valutazione complessiva di
diversi parametri.
    In  primo  luogo  le conoscenze epidemiologiche che forniscono le
dimensioni   del   danno   che  la  malattia  arreca  alla  comunita'
(morbosita'    globale    e    per   eta',   mortalita',   letalita',
ospedalizzazioni, sequele, altri danni sociali). Parimenti importanti
sono  le stime della riduzione del danno che puo' essere ottenuto con
la  vaccinazione in rapporto alle strategie di impiego. L'utilizzo di
modelli decisionali, che assolvono alla funzione di esplicitare tutte
le possibili conseguenze di una decisione in modo da rendere evidenti
i  vantaggi  e gli svantaggi di ogni possibile alternativa sono assai
utili per tale valutazione.
    Inoltre, tenuto conto che le risorse che possono essere destinate
alla  salute  non  sono  infinite,  anche  nei Paesi industrializzati
bisogna  considerare  il concetto di costo-opportunita'. Gli studi di
farmaco-economia  (costi-efficacia,  costi-utilita',  costi-benefici,
minimizzazione  dei  costi)  sono  utili  per  orientare  le  scelte:
l'adozione   di  una  nuova  vaccinazione  deve  tenere  conto  delle
opportunita'  di  risparmiare  malattie  molto  gravi,  anche  se non
frequenti  in  senso  assoluto,  della possibilita' di ottenere buoni
riflessi   sulla   valutazione  delle  vaccinazioni  da  parte  della
popolazione   e   del   consenso   fra  gli  operatori  sanitari  che
principalmente  li  consigliano  e  li  somministrano,  vale  a  dire
igienisti, pediatri, infettivologi, medici di medicina generale.
    La  scelta  di  avviare  nuovi programmi di vaccinazione dovrebbe
essere  sempre  accompagnata  da  azioni  per  valutare l'efficacia e
l'efficienza degli stessi.
    2.2.1. Vaccino  coniugato per le malattie invasive da pneumococco
nell'infanzia.
    Epidemiologia:  lo  Streptococcus  pneumoniae (Sp) e' un batterio
molto diffuso nella popolazione; il suo serbatoio naturale e' l'uomo.
Nella  maggior  parte  dei  casi  lo streptococco colonizza la mucosa
delle   prime   vie   aeree  senza  determinare  alcun  sintomo.  Dal
rinofaringe  puo'  diffondere  localmente  e  causare sinusite, otite
media (e' la causa piu' frequente di otite media batterica nel Mondo)
e  raggiungere anche i polmoni causando polmonite. Inoltre, per cause
non  ancora  ben  conosciute,  alcuni  sierotipi del batterio possono
causare forme invasive con batteriemia e meningite.
    In  Europa  l'incidenza di malattie invasive da pneumococco e' di
circa  8-25  casi  per 100.000 abitanti, inferiore a quella osservata
negli   stati   Uniti   d'America,   anche   se   il   minor  ricorso
all'accertamento  tramite  emocoltura ovvero il frequente utilizzo di
antibiotici, potrebbero in parte spiegare la differenza.

Tabella  2:  Casi  di  Meningite da Pneumococco in Italia dal 1994 al
2004,  distribuzione  per  classi  di  eta'  (Sistema di sorveglianza
            dedicato alle meningiti batteriche SIMI-ISS).

=====================================================================
Anni          |0-4 |5-9 |10-14 |15-24 |25-64 |maggiore 64|n.i.|Totale
=====================================================================
1994          |20  |3   |7     |2     |41    |34         |1   |108
1995          |32  |11  |3     |9     |85    |38         |2   |180
1996          |27  |5   |7     |6     |91    |49         |0   |185
1997          |41  |9   |2     |14    |97    |68         |0   |231
1998          |46  |4   |7     |14    |106   |82         |1   |259
1999          |38  |5   |2     |13    |154   |97         |0   |309
2000          |39  |6   |6     |7     |123   |62         |0   |243
2001          |45  |4   |5     |6     |106   |65         |3   |235
2002          |48  |9   |3     |8     |99    |64         |4   |235
2003*         |53  |7   |7     |11    |121   |108        |2   |309
2004*         |18  |5   |2     |4     |73    |53         |0   |155
Totale . . .  |407 |68  |51    |94    |1096  |720        |13  |2449

* Dati non definitivi aggiornati al 15 novembre 2004.

    I   dati  piu'  completi  disponibili  in  Italia  riguardano  le
meningiti,  raccolti  attraverso  un  sistema di sorveglianza passivo
condotto  in  collaborazione  tra  Ministero della Salute ed Istituto
Superiore  di Sanita', e coordinato da quest'ultimo (vedi Tabella 2).
Il  patogeno  piu'  frequentemente  identificato  da casi di sindrome
invasiva  meningitica,  nel periodo tra il 1994 ed il 2003, e' sempre
stato lo Sp (32% dei casi), seguito da Neisseria meningitidis (29%) e
da  Haemophilus  influenzae  tipo  b  (18%):  in  particolare,  Sp e'
risultato  responsabile  di  quasi  il  24% delle forme nel 1994, con
percentuali  in  crescita  fino  a  piu'  del  40% del 2003 (crescita
attribuibile in parte anche alla concomitante riduzione del numero di
casi dovuti ad Haemophilus influenzae b). Era tuttavia gia' evidente,
nei  fatti,  che  queste  cifre  indicassero  solo  in parte la reale
importanza dei singoli agenti infettivi, sia a causa della sottostima
legata  al  sistema di sorveglianza (benche' con il trascorrere degli
anni  la  qualita'  del  rilevamento  fosse  andata migliorando), sia
perche'  per un consistente numero di soggetti (circa il 20%) mancava
l'identificazione   dell'agente  eziologico.      L'esperienza  degli
altri  Paesi europei insegna pero' che, oltre alle meningiti, sono le
sepsi e le polmoniti batteriemiche in eta' pediatrica a rappresentare
la   parte   piu'   consistente  delle  manifestazioni  di  infezione
pneumococcica  (fino  al  70% di tutti i casi di malattia invasiva da
Sp). Nel 2002 l'Istituto Superiore di Sanita' ha avviato un programma
pilota di sorveglianza attiva delle patologie invasive in due regioni
(Piemonte  e  Puglia).  I  risultati  hanno  mostrato  come,  con  un
ragionevole   e   metodico  ricorso  all'approfondimento  diagnostico
mediante  emocolture,  l'incidenza  stimata raggiungesse un'incidenza
effettiva  di 11,3/100.000 bambini nei primi due anni di vita, valore
ben superiore a quelli sino allora disponibili.
    Nell'ambito  di  una  rete  di  sorveglianza  attiva ospedaliera,
patrocinata  dalla Societa' Italiana di Pediatria e dall'Associazione
Italiana  per  lo Studio degli Antimicrobici e delle Resistenze si e'
dimostrato  che  la proporzione di batteriemie da pneumococco e' pari
all'1,2%  di  tutte  le emocolture eseguite su bambini febbrili: tale
valore  appare  molto significativo, soprattutto in confronto ai dati
piu'  esaurienti  disponibili, ad esempio, nelle casistiche USA, dove
la prevalenza si aggira intorno all'1,6%.
    Questo  dato  e'  ulteriormente  rafforzato  dai risultati di due
studi:   uno,   del  Dipartimento  di  medicina  e  sanita'  pubblica
dell'Universita'  di  Verona  e  della  Federazione  Italiana  Medici
Pediatri   (FIMP)   di   Veneto,  Friuli-Venezia  Giulia  e  Trentino
Alto-Adige/Sud   Tyrol,   ha   evidenziato   un'incidenza   di   53.9
casi/100.000   bambini   &60;3   anni   d'eta';  l'altro,  realizzato
dall'Istituto  d'Igiene dell'Universita' di Sassari in collaborazione
con  la  Clinica pediatrica e con la FIMP della Sardegna, ha permesso
di   stimare   un'incidenza   annua   altrettanto   elevata,  pari  a
47,4/100.000 bambini (minore) 5 anni d'eta'.
    Il  proseguimento  delle  due  esperienze  sta  portando  a stime
d'incidenza  ancora  maggiori  (aggiornamento  al 30 settembre 2003),
rispettivamente  il  63,8/100.000  (minore 3 anni) ed il 62,0/100.000
(minore 5 anni).
    Questi  risultati indicano un'incidenza simile a quelle segnalate
da   altri  Paesi  europei,  anche  se  necessitano,  oltre  che  del
completamento  della  raccolta  dati, del vaglio di una pubblicazione
scientifica.
    In  tutte  le  esperienze condotte, poi, si e' osservato che meno
del   10%   dei  bambini  colpiti  risulta  affetto  dalle  canoniche
condizioni  di  rischio  e  che  la  frequenza  delle  sepsi  e delle
batteriemie  pneumococciche e' particolarmente elevata nel primo anno
d'eta'.
    Un  ulteriore  dato  di  particolare interesse consiste nel fatto
che,  soprattutto  al  di  sotto dei 2 anni d'eta', l'81% dei casi di
sepsi risulta causato da sierotipi contenuti nel vaccino eptavalente,
che  conferma  cosi'  la sua adeguatezza anche alla realta' italiana.
Questa  informazione  era,  finora,  confermata  solo dalla casistica
elaborata  dalla  sorveglianza passiva dell'ISS (anni 1997-1999), che
dimostrava come l'80% dei ceppi isolati dal liquor di bambini affetti
da meningite pneumococcica apparteneva ai sierotipi del vaccino.
    D'altra  parte  gia'  nel  2002  era  stato pubblicato uno studio
italiano  sullo stato di portatore nei bambini, che dimostrava come i
sierotipi colonizzanti, e quindi possibili responsabili di patologia,
corrispondessero  nel  78%  dei  casi  a quelli contenuti nel vaccino
eptavalente.  Ulteriori  dati italiani dimostrano che le polmoniti da
Sp  nei  bambini  di  2-5 anni sono dovute, nel 60% circa dei casi, a
sierotipi presenti nel vaccino.
Immunogenicita', efficacia e sicurezza del vaccino.
    Il   vaccino   eptavalente   coniugato   contro  lo  pneumococco,
contenente  i sierogruppi: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F e 6B e' stato
registrato  in  Italia  nel  2001.  La  circolare del Ministero della
Salute  n. 11 del 19 novembre 2001, individua nei bambini a rischio i
soli  soggetti  a  cui offrire una vaccinazione attiva, sottolineando
l'importanza   della   predisposizione  di  un  accurato  sistema  di
monitoraggio  del  programma vaccinale, con particolare riguardo alla
sierotipizzazione  dei  ceppi  di  S.  pneumoniae isolati da campioni
clinici prelevati da pazienti affetti da forme invasive.
    Il vaccino e' in grado di indurre una buona risposta anticorpale,
a  partire  dal  3°  mese di vita, e di stabilire un'adeguata memoria
immunologica   nei   soggetti.  Cio'  consente  di  proteggere  dalle
infezioni  pneumococciche  invasive i soggetti piu' a rischio, quelli
che, a tutt'oggi, non sono tutelabili dal vaccino 23-valente. Inoltre
puo' essere somministrato senza significativa perdita d'efficacia con
lo  schema  a  tre  dosi (3-5-11 mesi) adottato sia in Italia sia nei
Paesi scandinavi.
    Il  vaccino contiene i sierotipi di Sp piu' spesso presenti nella
determinazione delle infezioni gravi.
    Se  cio'  e' scontato per gli USA, ove il vaccino e' prodotto, lo
stesso  e'  stato  documentato  esser  valido  anche per l'Italia. E'
tuttavia  necessario  sorvegliare  un  eventuale aumento di sierotipi
responsabili  d'infezioni  gravi  diversi  da  quelli  contenuti  nel
vaccino,  a  seguito  del  suo  uso esteso. Le sperimentazioni finora
effettuate  dimostrano che la sua efficacia sul campo (effectiveness)
e' eccellente nella prevenzione delle patologie invasiva da Sp, ed e'
favorevole anche per le polmoniti attribuibili a Sp, mentre i dati di
efficacia  per  cio'  che  concerne  la prevenzione di altre forme ad
elevata  morbosita'  ma  clinicamente meno importanti, quali le otiti
medie, sono ancora limitati.
    L'esperienza  condotta  negli  USA ha confermato che una campagna
vaccinale  estesa  a  tutti  i neonati non solo riduce l'incidenza di
patologie  invasive nella popolazione pediatrica (nel caso specifico.
da  188  casi/100.000 per anno a 59/100.000 per anno), ma anche nella
popolazione  generale (32% in meno nel gruppo d'eta' 20-39 anni e 18%
in  meno nei soggetti (maggiore) 65 anni), per un evidente effetto di
«herd   immunity»  che  deriva  dall'elevata  immunogenicita',  anche
mucosale,  del vaccino coniugato, con una riduzione della proporzione
di portatori nella popolazione.
    Il  vaccino  eptavalente  coniugato  contro  lo pneumococco ha un
elevato profilo d'immunogenicita' e di sicurezza, dimostrato anche in
occasione  di  somministrazione  concomitante  con  altri vaccini del
calendario nazionale.
    Il  vaccino  eptavalente  coniugato,  ad  esempio, mostra effetti
collaterali  accettabili.  Le  reazioni  locali  si  verificherebbero
analogamente  a  quanto  succede  per la vaccinazione DTaP (13-18% di
reazioni locali) e analogamente al vaccino coniugato per la meningite
da Hib (febbre =38°C: 15-23%).
Vaccini disponibili e schedula vaccinale.
    Attualmente  e'  disponibile  solo un tipo commerciale di vaccino
pneumococco  eptavalente  coniugato,  contenente da 2 a 4 microgrammi
ciascuno  dei  polisaccaridi  o oligosaccaridi dei sierogruppi 4, 6B,
9V,  14,  18C,  19F  e  23F coniugati ciascuno alla proteina vettrice
(tossoide  difterico-CRM 197); gli antigeni sono adsorbiti su fosfato
di alluminio.
    Detti  sierogruppi  sono  responsabili al momento, dell'89% delle
forme invasive da pneumococco nell'infanzia.
    Per  quanto  riguarda  la  schedula  vaccinale  (numero di dosi e
l'intervallo  temporale  fra  le  stesse,  necessari  per ottenere un
livello   di   protezione   ottimale),   le   indicazioni  si  basano
principalmente  sull'esperienza  degli  USA,  che  prevedono un ciclo
vaccinale di quattro dosi (2°, 4°, 6° mese con richiamo al 12° mese).
La  posologia  riportata sulla scheda tecnica valida per la Comunita'
europea, derivante dagli studi clinici controllati prodotti, recita:
      lattanti  di eta' inferiore a 6 mesi: tre dosi, ciascuna da 0,5
ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi;
      bambini di eta' compresa tra 7 e 11 mesi: due dosi, ciascuna da
0,5 ml, con un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi;
      bambini  di  eta' compresa tra 12 e 23 mesi: due dosi, ciascuna
da 0,5 ml, con un intervallo di almeno 2 mesi tra le dosi.
    Tuttavia   ulteriori  studi  sono  stati  prodotti.  Risulta,  ad
esempio,  che  per  i  nuovi  nati che ricevono tre dosi di vaccino a
partire  dal  3°  mese  o due dosi a partire dal 7° mese, puo' essere
utile procrastinare la dose booster dopo il secondo anno di vita.
Programma attuale di vaccinazione.
    La  circolare  del  Ministero  della salute n. 11 del 19 novembre
2001, raccomandava l'offerta gratuita del vaccino ai soggetti di eta'
inferiore  a  5  anni,  classificati  ad  alto  rischio  di contrarre
patologia  invasiva  da  Sp  (anemia falciforme, talassemia, asplenia
funzionale,  broncopneumopatie  croniche,  immunodepressione, diabete
mellito, insufficienza renale e sindrome nefrosica, infezione da HIV,
immunodeficenze congenite, malattie cardiovascolari croniche, perdita
di liquor cefalorachidiano, portatori di impianto cocleare).
    Le  regioni  erano  anche  invitate  a  sviluppare  programmi  di
sorveglianza della patologia invasiva da pneumococco e di valutazione
della vaccinazione.
    Sulla  scorta delle indicazioni della Sanita' degli USA (Advisory
Committee  on  Immunization  Practice  -  ACIP, 2000), alcune regioni
hanno   esteso  l'indicazione  della  vaccinazione  ai  soggetti  che
frequentavano asilo nido o scuola materna, con offerta gratuita o con
compartecipazione delle famiglie alla spesa.
    Peraltro,  i  dati raccolti a livello internazionale negli ultimi
anni,  indicano che la patologia invasiva da pneumococco ha la stessa
probabilita'  di  manifestarsi  in  soggetti  non classificati come a
rischio.  Il livello di incidenza piu' elevato si ha a cavallo tra il
compimento del I e II anno di eta'.
    Pertanto,  qualora  si  decida  di  prevenire con la vaccinazione
questa  patologia,  che pur se sottostimata non e' comunque frequente
in  senso  assoluto,  la  strategia  piu'  razionale  risulta  essere
l'immunizzazione di tutti i nuovi nati nel corso del 1° anno di vita.
    Questo  tipo di strategia, oltre ad incidere in maniera rilevante
sulla   morbosita',   potrebbe   innescare  anche  un  effetto  «herd
immunity»,  che  acquisterebbe  maggiore  evidenza  man  mano  che si
accumulano le coorti di vaccinati.
    Attualmente alcuni Paesi sviluppati raccomandano l'immunizzazione
pneumococcica con vaccino coniugato per i bambini nei primi 5 anni di
vita, ed in particolare nel primo biennio.
Obiettivi di salute.
    Obiettivo  del  programma di vaccinazione e' ridurre le infezioni
invasive da pneumococco nei bambini nei primi 5 anni di vita.
    Studi   preliminari   italiani   hanno   permesso   di   rilevare
un'incidenza  di circa 60 casi ogni 100.000 bambini di eta' inferiore
a 5 anni.
    La vaccinazione dei bambini entro i 24 mesi con vaccino coniugato
eptavalente,  considerando  una  copertura  del 90%, un'efficacia del
vaccino  del  90%  nei  confronti  della  patologia causata dai ceppi
presenti  nel  vaccino  e  un  ruolo  etiologico  dell'80%  dei ceppi
vaccinali,  potrebbe  prevenire  circa 900 casi di malattia invasiva,
allorche' il programma vaccinale sia andato a regime.
    Il  vaccino antipneumococcico si presenta attualmente sul mercato
con  costi  elevati,  inusuali nel settore dei vaccini. Tenendo conto
che  la  reale  frequenza  delle  forme  invasive appare difficile da
stimare,  non  sono  disponibili  analisi costi-benefici attendibili.
D'altra  parte,  la  registrazione  del prodotto lo rende disponibile
quale  valido  strumento  per  la  protezione  specifica  del singolo
bambino.  Appare  quindi  proponibile  che, in base agli orientamenti
regionali,  possano  essere  ampliate  le  indicazioni previste dalla
circolare  n.  11  del  19 novembre  2001, prevedendo l'offerta della
vaccinazione  antipneumococcica a bambini di eta' inferiore a 36 mesi
d'eta'   che   frequentano  la  scuola  materna/asilo  nido  o  altre
collettivita'.  Il  miglioramento delle conoscenze sulle infezioni da
pneumococco  nel  nostro  Paese  potra' condurre ad una strategia che
porti alla vaccinazione attivamente e gratuitamente offerta a tutti i
nuovi  nati  alla  fine  del triennio di applicazione di questo Piano
vaccini.  Questa  strategia  progressiva  permettera'  un inserimento
graduale   nei   piani   vaccinali   regionali   e   permettera'   di
avvantaggiarsi   dei   dati   provenienti  dai  programmi  pilota  di
vaccinazione  estensiva  gratuita  dei  nuovi nati gia' intrapresi da
alcune regioni.
Azioni da intraprendere.
    Ricerca  attiva  ed  offerta  attiva della vaccinazione a tutti i
bambini classificati «ad alto rischio» (cfr. Circolare 11/2001);
    disponibilita'    della   vaccinazione,   gratuita   ovvero   con
partecipazione  alla  spesa  sanitaria  sulla base degli orientamenti
regionali,  nelle Aziende unita' sanitarie locali per tutti i bambini
nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma
regionale;
    Miglioramento  della diagnostica eziologia delle forme batteriche
invasive e delle meningiti.
    2.2.2 Vaccinazione antimeningococcica.
    Epidemiologia:   i  meningococchi  sono  frequenti  colonizzatori
asintomatici  della  gola e del naso, ma sono anche causa di malattia
severa  in  tutto  il  mondo.  Epidemie  da meningococco sono tuttora
frequenti nei Paesi poveri del pianeta ed in particolare nella fascia
africana   sub-sahariana  nota  come  «meningitis  belt».  Nei  Paesi
sviluppati  la malattia si presenta generalmente in forma sporadica o
come cluster circoscritti.
    L'OMS  calcola  che  ogni  anno  si  verifichino  nel mondo circa
300.000  casi  che  causano  30.000  decessi.  Negli  Stati  Uniti si
verificano  annualmente  circa  3.000  casi e nell'Europa occidentale
circa 7.700 casi.
    In  Italia,  i  meningococchi  rappresentano una delle cause piu'
frequenti  di meningite batterica; il numero medio di casi notificati
all'anno  e' di circa 200, un quarto di tutte le meningiti batteriche
notificate.

Tabella  3:  Casi  di Meningite batterica in Italia dal 1994 al 2004,
distribuzione per agente eziologico (Sistema di sorveglianza dedicato
                alle meningiti batteriche SIMI-ISS).

=====================================================================
Anni     |Strep |Pneum |Menin |Hib |Tb |Listeri a |altro |n.i.|Totale
=====================================================================
1994     |27    |108   |164   |86  |31 |27        |28    |141 |612
1995     |34    |180   |200   |118 |44 |25        |47    |178 |826
1996     |32    |185   |169   |130 |41 |37        |43    |199 |836
1997     |23    |231   |182   |100 |23 |50        |52    |193 |854
1998     |32    |259   |155   |96  |32 |33        |57    |178 |842
1999     |30    |309   |275   |85  |52 |36        |65    |211 |1063
2000*    |26    |243   |250   |57  |33 |39        |66    |198 |912
2001**   |29    |235   |203   |54  |27 |32        |57    |178 |815
2002***  |31    |235   |223   |42  |34 |38        |77    |198 |878
2003**** |21    |309   |278   |35  |18 |27        |80    |203 |971
2004**** |10    |155   |193   |5   |8  |17        |38    |96  |522

*Dati   non   definitivi   aggiornati  al:  *10-4-2003;  **20-5-2003;
***20-2-2004; **** 15-11-2004.

    La  distribuzione  dei  casi  per eta' vede una concentrazione di
casi  nei  primi  anni di vita (0-4 anni) e nei giovani fra i 15 e 24
anni.  Nel  complesso,  la malattia ha un'importanza non trascurabile
fino  ai  30  anni  di  vita. Elemento caratteristico a tutti i Paesi
sviluppati  e' l'elevata incidenza nei militari, nel periodo del loro
arruolamento.
    Caratteristica  della  patologia  da meningococco e' l'atipicita'
della   sintomatologia  iniziale,  l'evoluzione  rapida  e  l'elevata
letalita'  (fra  il  10  e il 15%). Il 10-20% dei pazienti colpiti da
patologia meningococcica ha sequele permanenti.
    I  meningococchi  conosciuti,  che  hanno  come ospite unicamente
l'uomo,  sono  13  e  5  di  questi  (A,  B,  C,  W135 e Y) sono piu'
frequentemente implicati nelle forme invasive. Ai fini epidemiologici
sono  stati ulteriormente classificati in sierotipi, sub-sierotipi e,
recentemente, anche su base genotipica.
    Il  gruppo  A  e'  la  principale  causa di malattia nella fascia
sub-sahariana  ed  e'  presente  anche in Cina e nell'America Latina.
L'isolamento  di  meningococchi  di  gruppo A nei Paesi sviluppati e'
stato  negli  ultimi  anni eccezionale anche se in passato, a partire
dal  focolaio cinese (anni 60), si sono avute epidemie a Mosca (1969,
1971), in Norvegia (1973), Finlandia (1975) ed in Brasile (anni 70).
    Il  gruppo B e' la piu' importante causa di malattia endemica nei
Paesi  sviluppati. La sua frequenza percentuale ed il rapporto con il
gruppo  C  oscilla,  peraltro,  notevolmente  (dall'80% al 40%) nelle
diverse  nazioni  ed in differenti periodi. La sua presenza in Italia
e'  riportata  nella  tabella successiva, parallelamente a quelle del
gruppo C.
    Il  gruppo  C, come gia' e' stato anticipato, rappresenta l'altra
importante causa di patologia meningococcica nei Paesi sviluppati. Il
ruolo  di  questo  gruppo  come  causa di malattia risulta in aumento
nell'ultimo  decennio nei Paesi europei. In particolare, va segnalato
il  caso dell'Inghilterra ove la malattia si e' associata anche ad un
elevato  tasso di mortalita', dell'Olanda, del Belgio, della Spagna e
del Sud della Francia.
    Anche  in  Italia,  negli  ultimi  due  anni,  si e' osservato un
aumento  della  frequenza  di  meningococco  di  tipo C come causa di
meningite.

Tabella  4:  Casi  di  Meningite da meningococco con tipizzazione per
sierogruppo  in  Italia dal 1994 al 2004, distribuzione per classi di
eta'  (Sistema  di  sorveglianza  dedicato  alle meningiti batteriche
                             SIMI-ISS).

=====================================================================
Anni  |Sierogruppo |0-4 |5-9|10-14|15-24|25-64|maggiore64|n.i.|Totale
=====================================================================
1999  |B           |35  |8  |4    |25   |20   |6         |0   |98
      |C           |4   |1  |1    |5    |14   |2         |0   |27
2000  |B           |29  |12 |3    |18   |27   |1         |0   |90
      |C           |6   |2  |3    |17   |8    |0         |0   |36
2001  |B           |27  |6  |5    |13   |13   |2         |0   |66
      |C           |4   |5  |1    |4    |5    |3         |0   |22
2002* |B           |27  |8  |3    |12   |15   |3         |1   |69
      |C           |21  |3  |3    |9    |9    |1         |0   |46
2003* |B           |28  |9  |6    |18   |24   |5         |0   |90
      |C           |23  |5  |5    |17   |16   |1         |0   |67
2004* |B           |16  |3  |2    |14   |19   |1         |0   |55
      |C           |31  |5  |9    |13   |16   |1         |0   |67

*Dati non definitivi aggiornati al 15 novembre 2004.
    Come   mostrato   dalla  tabella,  il  rischio  di  meningite  da
meningococco C e' maggiore nelle fasce di eta' 0-4 anni e 15-24 anni.
    I  meningococchi  di  gruppo  W135  e  Y  non  hanno avuto finora
rilevanza  epidemiologica  in  Italia  e  nei Paesi europei. Meritano
comunque  di  essere  segnalati  i  focolai  di  casi  da  ceppo W135
verificatisi  nel  2000 e 2001 in Inghilterra in soggetti provenienti
dal  pellegrinaggio  nei  luoghi  sacri  dell'Islam in Arabia Saudita
(Hajj).
Vaccini disponibili e schedule vaccinali.
    Attualmente si dispone di due tipi di vaccino antimeningococcico;
i   vaccini  polisaccaridici  polivalenti  (tetravalenti)  contenenti
polisaccaridi  capsulari  di  gruppo A,  C,  W135  e  Y  ed i vaccini
meningococcicci C-coniugati,  in  cui  il  polisaccaride  di gruppo C
coniugato  e' coniugato con un carrier proteico (anatossina difterica
o tetanica).
    Purtroppo  non  e'  ancora  disponibile  un  vaccino contro la n.
meningitidis  di  gruppo B,  a  causa  dei problemi rappresentati dal
mimetismo  antigenico  del  polisaccaride corrispondente con molecole
espresse da cellule dell'organismo umano.
    Vaccino  polisaccaridico tetravalente: contiene 50 microgrammi di
ciascuno  dei  polisaccaridi capsulari di gruppo A, C, W135 e Y, e la
vaccinazione  consiste  nella somministrazione di una sola dose. Come
e'  noto,  la  principale limitazione di questo vaccino e' la mancata
induzione  di  immunita'  T-cell dipendente. Questa caratteristica e'
responsabile  della  scarsa efficacia del vaccino nei bambini, specie
sotto  i  5 anni,  e  della  sua  incapacita' a stimolare una memoria
immunologia a lungo termine.
    Il  vaccino polisaccaridico tetravalente e' autorizzato in Italia
da  molti  anni  ed  e'  stato  utilizzato  quasi  esclusivamente nei
militari,  per  i  quali  e' obbligatorio dal 1986, e nei viaggiatori
diretti in localita' a rischio.
    Vaccini  meningococcici  C-coniugati: in  Italia sono attualmente
autorizzati  vaccini di quattro aziende produttrici, contenenti da 10
a  20  microgrammi  di  polisaccaride C,  coniugato  con l'anatossina
difterica o con quella tetanica; la schedula di somministrazione, per
la  quale  si rimanda alle rispettive schede tecniche, e' leggermente
diversa  per i vari prodotti nel caso di vaccinazione di bambini da 3
a  12 mesi,  mentre  per  i  bambini  di  eta'  superiore ad un anno,
adolescenti  e adulti, e' indicata una singola dose per tutti e tre i
vaccini.
    Lo   stretto   rapporto  fra  eta'  in  cui  viene  praticata  la
vaccinazione  e  numero  di  dosi  da  somministrare per ottenere una
protezione  ottimale  emerge  chiaramente dall'esperienza inglese, di
cui si dira' nel paragrafo successivo.
Immunogenicita', efficacia e sicurezza dei vaccini.
    Il  vaccino polisaccaridico tetravalente, quando somministrato ad
adolescenti  ed  adulti,  induce  una  risposta anticorpale verso gli
antigeni capsulari corrispondenti in un'alta percentuale di soggetti.
La  risposta  anticorpale  risulta  correlata  risulta correlata alla
protezione  clinica. Prove di efficacia sul campo, condotte anche sui
militari italiani, documentano l'efficacia protettiva a breve termine
del  vaccino.  La  sicurezza  e'  documentata da una larga esperienza
mondiale.
    Il  vaccino  meningococco C  coniugato  suscita  la  comparsa  di
anticorpi  protettivi  nell'80-90%  dei  bambini di eta' fra 3 mesi e
5 anni ed in oltre il 90% degli adolescenti ed adulti.
    Determina  un'ottima  memoria immunologia, documentata dal rapido
ed  elevato  aumento  del titolo anticorpale dopo somministrazione di
una dose di richiamo.
    Per  il  vaccino  meningococco  coniugato,  prove  importanti  di
efficacia  sul campo derivano dall'esperienza del Regno Unito dopo il
completamento  della  campagna nazionale che tra il 2000 e il 2001 ha
coinvolto  gran parte della popolazione fino a 18 anni (18 milioni di
dosi somministrate).
    La  schedula utilizzata in tale campagna e' stata: 1 dose singola
nei  soggetti  da  1  a 18 anni; 2 dosi nei bambini fra 5 e 11 mesi e
3 dosi (2°-3°-4° mese) nei nuovi nati (secondo la routinaria schedula
delle vaccinazioni dei nuovi nati in uso nel Regno Unito).
    Dai  risultati recentemente pubblicati emerge che l'efficacia del
vaccino  e'  stata  ottima  (oltre 90%)  nei soggetti da 3 a 18 anni;
buona  (83-85%)  nei  bambini  di  1-2 anni vaccinati con una dose ed
anche  in  quelli  di  5-11 mesi vaccinati con due dosi, mentre si e'
dimostrata  inadatta a questo tipo di vaccino (come gia' accaduto per
l'Hib  coniugato) la schedula vaccinale «abbreviata» (2°-3°-4° mese),
che ha fornito una protezione fornita del 66%.
    Gli  effetti  indesiderati,  che risultano piu' frequenti dopo la
somministrazione  del  vaccino meningococco coniugato, sono: rossore,
gonfiore,  tensione/dolore  nel  sito  di  inoculazione  ((maggiore o
uguale)  10%),  malessere  generale  (maggiore o uguale 10%) e febbre
(maggiore o uguale) 38 °C (maggiore 1% minore 10%).
    Vi  e'  una  buona compatibilita' alla somministrazione con altri
vaccini,  che  peraltro  deve essere verificata caso per caso, sia in
termini di sicurezza che di immunogenicita'.
Obiettivi di salute.
    Una vaccinazione estensiva di tutti i nuovi nati entro il 2° anno
di  vita  potrebbe  prevenire,  nel  giro  di 4-5 anni, circa 20 casi
all'anno  di  meningite. Le analisi costi-benefici non sono in favore
della   vaccinazione;   tuttavia,   si   ritiene  necessario  rendere
l'informazione  preventiva  disponibile  a  tutta  la  popolazione  e
rendere  il  vaccino disponibile in tutte le Aziende unita' sanitarie
locali.
    Il  monitoraggio  dell'incidenza della malattia nella popolazione
generale  consentira'  di individuare le fasce di eta' maggiormente a
rischio in cui attuare programmi mirati di vaccinazione.
    Azioni da intraprendere:
      ricerca   attiva  e  vaccinazione  gratuita  dei  soggetti  con
condizioni  di  salute  che  presentano  particolare  rischio  per la
meningite   meningococcica   (es. pazienti  splenectomizzati,  o  con
malattie con alterazione della cascata del complemento);
      disponibilita',  gratuita  ovvero con partecipazione alla spesa
sanitaria  sulla  base  degli  orientamenti  regionali, nelle Aziende
unita'  sanitarie  locali  per i bambini nei primi anni di vita per i
quali vi sia uno specifico programma regionale;
      miglioramento della sorveglianza delle malattie prevenibili, in
particolare  l'accertamento etiologico, la tempestivita' di riscontro
e  la  possibilita'  di  ricorrere  al vaccino in presenza di cluster
(piu'  di due casi temporalmente e geograficamente associati) di casi
da meningococco C.
    2.2.3 Vaccinazione anti-varicella.
    Premessa.
    Tenuto   conto   delle  piu'  recenti  acquisizioni  sull'impiego
estensivo   della   vaccinazione  antivaricella,  e  considerato  che
attualmente  sono  disponibili  vaccini antivaricella autorizzati per
l'uso  in  soggetti  sani,  si  conviene di incorporare, nel presente
Piano,   il   documento  elaborato  dalla  Direzione  generale  della
prevenzione   sanitaria   su  proposta  della  Commissione  nazionale
vaccini,  con  il  contributo  dell'Istituto  superiore sanita' e del
Gruppo   tecnico  interregionale  per  le  malattie  infettive  e  le
vaccinazioni,   contenente  indicazioni  per  la  prevenzione  ed  il
controllo della varicella.
    2.2.3.1. La malattia.
    La varicella e' una malattia virale acuta provocata da un virus a
DNA,  il  virus  alpha Herpesvirus 3, o virus Varicella-Zoster (VZV),
appartenente alla famiglia delle Herpesviridae, gruppo Herpesvirus.
    Dal   punto  di  vista  clinico  la  varicella  si  presenta  con
un'eruzione  cutanea  maculo-papulosa,  con  successiva evoluzione in
vescicole,  pustole  e  croste,  accompagnata da febbre, di solito di
lieve entita', e malessere generale.
    Le  vescicole  della  varicella sono monoloculari e collassano in
seguito  a  puntura,  a  differenza  delle  vescicole  delle eruzioni
causate  da poxvirus, che sono invece multiloculari e non collassano;
tendono  ad  essere piu' abbondanti sulle parti coperte piuttosto che
su  quelle  esposte,  e piu' evidenti in zone sottoposte ad attrito o
irritazione.
    Le  vescicole  della  varicella  compaiono  in gittate successive
(quadro  a cielo stellato); di solito le persone colpite da varicella
presentano  complessivamente  da  250  a  500 elementi, ma si possono
avere  casi  di  malattia  in  cui  sono presenti soltanto pochissime
lesioni,  cosi'  da  far passare questi quasi inosservati, cosi' come
sono possibili forme severe e complicate di varicella.
    Il  virus viene trasmesso da persona con infezione da varicella o
da   Herpes  Zoster  a  seguito  di  contatto  diretto  con  soggetti
suscettibili  o  per  via  aerea  attraverso secrezioni respiratorie,
oppure  tramite  il  fluido  contenuto  nelle  vescicole per contatto
diretto o per inalazione.
    Il   periodo  di  incubazione  va  da  due  a  tre  settimane  ma
solitamente  e'  di  13-17  giorni; in caso di immunizzazione passiva
contro  la  varicella  mediante  somministrazione  di immunoglobuline
specifiche     (VZIG),     o     in    soggetti    con    alterazione
dell'immunocompetenza, si puo' osservare un prolungamento del periodo
di incubazione.
    Il  periodo  di  contagiosita' va da 5 giorni prima a non piu' di
5 giorni dopo la comparsa della prima gittata di vescicole.
    Il  periodo  di  contagiosita'  puo' essere prolungato in caso di
soggetti  con  alterazione  del  l'immunocompetenza  o  sottoposti ad
immunoprofilassi passiva.
    Nei  climi  temperati  la  varicella  e' una malattia solitamente
benigna, che colpisce per lo piu' bambini al di sotto dei 10 anni.
    Le  complicazioni  piu'  frequenti  comprendono le superinfezioni
batteriche,    trombocitopenia,    artriti,    polmoniti,    epatiti,
meningoencefaliti.   Le  manifestazioni  esantematiche  estese  e  le
complicazioni  della  varicella sono di gran lunga piu' frequenti tra
gli  adolescenti  e  gli  adulti e nelle persone immunocompromesse di
tutte le eta', rispetto a quanto si osserva nei bambini.
    La  varicella  in  corso  di gravidanza costituisce un importante
problema  per  possibili  gravi complicanze, sia a carico della madre
che del prodotto del concepimento, quali:
      varicella  grave della madre, particolarmente se l'infezione e'
contratta nel terzo trimestre di gravidanza;
      varicella   neonatale   grave,  disseminata,  spesso  ad  esito
letale (30),  se  la madre sviluppa la malattia nel periodo che va da
5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto;
      sindrome  da  varicella  congenita  nel  bambino  la  cui madre
contrae la varicella tra l'8° e la 20° settimana di gestazione.
    I  soggetti  immunocompromessi,  come quelli affetti da leucemia,
linfoma  ed  altre neoplasie maligne, nonche' quelli che hanno subito
un  trapianto  d'organo  o  che  stanno  assumendo  dosi  elevate  di
steroidi,  sono  particolarmente  a  rischio  di sviluppare una forma
grave, indipendentemente dall'eta'.
    Nel  10-20%  dei  casi la varicella e' seguita a distanza di anni
dal-l'herpes   zoster   (HZ),   una   manifestazione   locale   della
riattivazione  del VZV rimasto latente nei gangli sensitivi dei nervi
dorsali  o  nel  ganglio  stellato,  stazioni che il virus invade nel
corso  dell'infezione  primaria. Le cause scatenanti la riattivazione
non  sono  state  chiarite,  tuttavia  e'  noto  che queste sono piu'
frequenti  negli  anziani  o  nei  pazienti  con  deficit acquisiti o
congeniti dell'immunita' cellulare.
    In  corso  di  HZ le vescicole sono limitate al distretto cutaneo
innervato dalla corrispondente radice nervosa, e sono accompagnate da
dolore e parestesie.
    L'infezione  da  VZV  puo' essere trasmessa da persone con HZ, in
seguito  a contatto con le vescicole, ma in generate l'HZ presenta un
basso livello di trasmissibilita'.
    2.2.3.2. Cenni di epidemiologia.
    La varicella e' una malattia ad andamento endemo-epidemico, ed e'
attualmente la malattia esantematica piu' diffusa in Italia.
    A  partire  dalla  fine  degli  anni '60  si  e'  assistito ad un
incremento,    pur   con   le   attese   oscillazioni   dei   periodi
interepidemici,  delle  notifiche di varicella. L'aumento progressivo
e'  verosimilmente  attribuibile  ad una maggiore attenzione da parte
dei  sanitari  verso  l'obbligo  della  notifica, piuttosto che ad un
reale  aumento  della  morbosita'  per  varicella  nel  nostro Paese,
nonostante  per  tutte  le  malattie infettive, ed in particolare per
quelle  esantematiche  dell'infanzia, sia sempre presente un notevole
grado di sottonotifica.
    La  morbosita'  per  varicella e' stata in media di 77,6 casi per
100.000  abitanti nel decennio 1961-70, di 73,6 nel decennio 1971-80,
di  149  in quello 1981-90, per arrivare a 183,9 casi per 100.000 nel
decennio appena concluso.
    La  varicella  presenta da sempre il massimo di incidenza intorno
ai 4-5 anni: infatti, la morbosita' nella classe di eta' 0-14 anni e'
risultata  pari  a 296,7 per 100.000 nel periodo 1961-70, a 272,7 nel
decennio  1971-80,  a  612,3  in  quello  1981-90 e a 1013,4 casi per
100.000 nel decennio 1991-2000; nei soggetti di eta' pari o superiore
a   15 anni,   negli   stessi   periodi,   la   morbosita'  e'  stata
rispettivamente 6,7, 11,7, 42,5 e 37,3 per 100.000.
    Tuttavia,  a  partire  dagli  anni 70,  la  percentuale  dei casi
notificati   in   persone   al   di  sopra  dei  15 anni,  e'  salita
progressivamente,  passando  dal  6,6 del periodo 1961-70 al 17,3 del
decennio 1991-2000 (fonte dei dati: ISTAT-Ministero della salute).
    I dati scaturiti dal Sistema di notifica delle malattie infettive
e  diffusive  sembrano  quindi  dimostrare che anche in Italia, cosi'
come   in  altri  Paesi  industrializzati,  si  sta  progressivamente
assistendo   ad  un  innalzamento  dell'eta'  media  di  acquisizione
dell'infezione.
    L'analisi   dell'andamento   della  morbosita'  in  diverse  aree
geografiche del nostro Paese (Nord-Centro e Sud Italia) ha dimostrato
come, a fronte di un andamento temporale praticamente sovrapponibile,
esista  una  differenza  sostanziale  in termini di casi notificati e
quindi  anche  di  morbosita', con tassi significativamente inferiori
nelle Regioni del Sud, dove peraltro la sottonotifica e' maggiore.
    2.2.3.3. Misure di prevenzione e controllo.
    A. Notifica.
    La  varicella  e'  inclusa  tra  le  malattie della Classe II del
decreto  ministeriale  15 dicembre  1990:  (  (1) Sistema informativo
delle  malattie  infettive  e  diffusive,  pubblicato  nella Gazzetta
Ufficiale  -  Serie  generale  -  n.  6 dell'8 gennaio 1991) malattie
considerate  rilevanti o perche' la loro morbosita' e' ancora elevata
o   perche'   sono  possibili,  nei  loro  confronti,  interventi  di
prevenzione  e  di  controllo  o  perche', pur presentando morbosita'
contenuta, rivestono interesse per la tutela della salute pubblica.
    Il  caso  sospetto  va  notificato  entro  48 ore  dal medico che
effettua  la  diagnosi alla Azienda sanitaria locale di appartenenza.
Nella  attuale situazione epidemiologica nazionale non si ricorre, se
non  in  circostanze  particolari,  al  laboratorio  per  la conferma
diagnostica di varicella; pertanto, l'attuale sistema di notifica ha,
come  criterio  diagnostico,  soltanto  quello clinico. Si forniscono
comunque  di  seguito  i  criteri  diagnostici  di  laboratorio  e le
definizioni di caso sospetto, probabile, confermato.
    B. Criteri diagnostici di laboratorio.
      Isolamento  di  virus  varicella-zoster prelevato dalle lesioni
(vescicole) in colture di tessuto;
    oppure
      rilevamento di antigeni virali mediante immunofluorescenza (FA)
o del DNA virale mediante PCR;
    oppure
      rilevamento  del  DNA  virale  dal  fluido  cerebrospinale o da
secrezioni oculari in caso di sospette complicanze a carico del SNC o
oculari;
    oppure
      incremento  significativo del titolo di anticorpi antivaricella
determinato  con  metodiche  sierologiche standard (neutralizzazione,
immunofluorescenza indiretta, EIA);
    oppure
      lattex  agglutination (LA) e immunofluorescenza per antigeni di
membrane (FAMA);
    oppure
      positivita'  della  ricerca  per  le  IgM  antivirus  varicella
zoster.
    C. Definizioni di caso.
      a) Caso sospetto: qualsiasi quadro sintomatologico comprendente
esantema vescicolare ad esordio acuto;
      b) Caso  probabile: caso che risponde alla definizione clinica,
in  assenza  di risultati di esami di laboratorio (non eseguiti o non
probanti) e non legato, dal punto di vista epidemiologico, ad un caso
probabile o confermato in laboratorio.
      c) Caso   confermato:  caso  confermato  mediante  indagini  di
laboratorio  o  che  risponde  alla definizione clinica di caso ed e'
legato,  dal punto di vista epidemiologico, ad un caso probabile o ad
un caso confermato in laboratorio.
    D. Provvedimenti nei Confronti del malato.
    In  caso  di  varicella  va effettuato isolamento domiciliare del
soggetto malato per almeno 5 giomi dalla comparsa della prima gittata
di  vescicole,  con  restrizione  dei  contatti  con  altri  soggetti
suscettibili,  in  particolar  modo  donne  in  stato di gravidanza e
neonati.
    Considerato  che  il periodo di contagiosita' precede di 5 giorni
l'esordio  clinico  della  malattia,  e'  presumibile  che  le misure
contumaciali  abbiano  limitata  efficacia nella prevenzione dei casi
secondari.
    In  caso  di  ricovero  ospedaliero, dovrebbero essere assicurati
l'isolamento  previsto  per  le  malattie  a  diffusione  aerea  e le
precauzioni  da  contatto  per  almeno  5 giorni dalla comparsa delle
vescicole,  in  considerazione  della  possibilita'  di  trasmissione
dell'infezione a soggetti suscettibili immunodepressi.
    E. Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti.
    Non  e' indicata alcuna restrizione per la frequenza scolastica o
di   altre  collettivita'  da  parte  di  conviventi  e  di  contatti
ravvicinati di persone affette da varicella.
    Per contatti ravvicinati si intendono:
      familiari e conviventi;
      compagni di scuola o colleghi di lavoro che condivano la stessa
aula scolastica o la stessa stanza;
      soggetti  che  frequentino  «regolarmente» (quotidianamente) il
domicilio della persona affetta da varicella;
      operatori sanitari esposti;
      partner sessuali.
    In  caso  di  ricovero ospedaliero, per altre cause, dei contatti
suscettibili e documentati, e' da evitare il contatto con soggetti ad
alto rischio per tutto il periodo di possibile incubazione.
    Gli  addetti  all'assistenza  sanitaria suscettibili ed esposti a
contagio,  vanno  allontanati da mansioni che richiedano contatto con
soggetti   suscettibili   a   rischio,  dal  10° giorno  dalla  prima
esposizione   fino   al  21° giorno,  ovvero  al  28° se  sono  state
somministrate immunoglobuline specifiche VZIG.
    2.2.3.4. Profilassi vaccinale.
    Attualmente  nel  nostro  Paese  e'  autorizzato l'impiego di due
vaccini antivaricella.
    Entrambi  i vaccini sono a base di virus vivo attenuato, derivato
dal ceppo virale OKA, coltivato in colture di cellule diploidi umane.
Le  preparazioni  vaccinali  antivaricella  non  contengono  pertanto
proteine dell'uovo.
    A   seconda  dei  casi  va  impiegato  il  vaccino  antivaricella
appropriato  sulla  base  delle  indicazioni riportate sugli stampati
autorizzati dal Ministero della salute.
    Sulla   base   delle  esperienze  fin  qui  accumulate  e'  stata
dimostrata  l'efficacia  della  vaccinazione  contro la varicella; la
durata  nel  tempo  e  l'impatto  della  vaccinazione sulla frequenza
dell'HZ sono ancora in corso di valutazione. Inoltre la risposta alla
vaccinazione  antivaricella dovrebbe proteggere contro le complicanze
della varicella, come le infezioni nosocomiali, le infezioni invasive
da  streptococco,  la  sindrome da varicella congenita e la varicella
dell'adulto.
    I  vantaggi offerti da una immunizzazione attiva sono molteplici,
e  possono  riguardare  non  solo  i  soggetti  vaccinati ma anche la
popolazione in generale, a condizione che vengano raggiunte coperture
vaccinali adeguate.
    L'Organizzazione   Mondiale   della  Sanita'  suggerisce  che  la
vaccinazione  contro la varicella in eta' pediatrica venga introdotta
quando  si puo' raggiungere una copertura vaccinale elevata (85%-90%)
e  duratura.  Una  copertura  vaccinale piu' bassa rischia infatti di
modificare  l'epidemiologia  della  malattia,  con uno spostamento in
avanti  dell'eta'  di  acquisizione  dell'infezione ed un aumento dei
casi  nei  bambini  piu'  grandi  e  negli  adulti,  in cui sono piu'
frequenti le complicanze e maggiore la mortalita'.
Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini antivaricella.
    L'analisi   delle  caratteristiche  cliniche  ed  epidemiologiche
dell'infezione  da  VZV  e  la  disponibilita'  di  vaccini sicuri ed
efficaci   utilizzabili   in   soggetti   sani   induce   a  valutare
l'opportunita'  di  un  intervento  vaccinale nei confronti di questa
malattia infettiva.
    La scelta della strategia vaccinale piu' conveniente da adottare,
nel  momento  presente,  per  la  prevenzione della varicella, deriva
dalla  valutazione  dell'epidemiologia corrente della malattia, dalla
analisi  di  eventuali  rischi epidemiologici connessi con il tipo di
programma  prescelto,  e  dalla necessita' di utilizzare al meglio le
risorse del S.S.N.
    Obiettivo  principale  di  qualsiasi tipo di intervento vaccinale
deve  essere  quello  di  controllare  la malattia dal punto di vista
epidemiologico.  Nella  scelta delle strategie e' necessario prendere
in  considerazione anche gli eventuali rischi epidemiologici connessi
alle  basse  coperture  vaccinali,  che  spesso  hanno caratterizzato
l'introduzione  di  nuove  vaccinazioni,  e  sfruttare  al  meglio le
risorse della Sanita' Pubblica a livello centrale e territoriale.
    In particolare il rischio di uno spostamento dell'incidenza della
malattia  verso  eta'  successive all'infanzia, in cui le complicanze
della   malattia  sono  piu'  severe  e  frequenti,  e'  strettamente
collegato con la difficolta' di raggiungere velocemente elevati tassi
di copertura vaccinale.
    Va  in  questo  senso evitato in ogni modo di ripetere gli errori
commessi  nella  prevenzione  e  controllo  del  morbillo,  dovuti al
mancato  raggiungimento,  in  maniera omogenea sull'intero territorio
nazionale,  delle  coperture  vaccinali necessarie per l'interruzione
della trasmissione della malattia.
    La  posizione  dell'OMS circa la scelta delle strategie vaccinali
contro  la  varicella  prevede  che  si tengano in considerazione sia
l'epidemiologia  della  malattia,  che  le altre priorita' di Sanita'
Pubblica nonche' la disponibilita' di risorse.
    E'  quindi  importante che la strategia vaccinale tenga conto del
contesto organizzativo nelle diverse realta' regionali, dei vincoli e
delle opportunita' che oggi sono presenti e, soprattutto, delle altre
azioni  prioritarie  che  si  stanno conducendo nel nostro Paese. Per
questi  motivi,  a  fronte  delle  diverse opzioni a disposizione, al
momento,  e'  stato ritenuto opportuno promuovere la vaccinazione dei
soggetti   ad   alto  rischio  di  complicanze  e  degli  adolescenti
suscettibili secondo priorita' e criteri di seguito specificati.
    Una  strategia  di  questo  tipo  infatti,  pur  non  modificando
sostanzialmente  l'epidemiologia dell'infezione, previene i casi piu'
severi  di  malattia  ed impedisce lo spostamento in avanti dell'eta'
media  di  acquisizione  della stessa. Le raccomandazioni che seguono
state  elaborate in base all'attuale situazione nazionale, e potranno
essere  modificate alla luce del raggiungimento degli altri obiettivi
prioritari.
    In   attesa   della  possibilita'  di  attuare  un  programma  di
vaccinazione   universale,  anche  sulla  base  dei  risultati  delle
esperienze  in  corso,  la vaccinazione deve quindi essere offerta ai
seguenti gruppi di popolazione, elencati in ordine di priorita'.
Vaccinazione dei soggetti a rischio.
    In  questo  caso  l'intervento  di  immunoprofilassi e' mirato ai
soggetti  con un rischio specifico correlato a patologie preesistenti
o alle condizioni di lavoro.
    1. Le    persone    suscettibili,    che   vivono   con   persone
immunodepresse,   quali  persone  con  AIDS  o  altre  manifestazioni
cliniche  dell'infezione  da  HIV,  neoplasie  che possano alterare i
meccanismi  immunitari  (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano
il  midollo osseo o il sistema linfatico), con deficit dell'immunita'
cellulare,    ipogammaglobulinemia,    disgammaglobulinemia    o   in
trattamento immunosoppressore di lunga durata.
    2. Le  persone  senza  precedenti  di  varicella con patologie ad
elevato  rischio:  con  leucemia  linfatica  acuta in remissione, con
insufficienza  renale  cronica  e  trapiantati  renali,  persone  con
infezione   da   HIV  senza  segni  di  immunodeficienza  e  con  una
proporzione di CD4(maggiore o uguale) 25%.
    3. Le  donne  in  eta'  fertile  senza  precedenti  di  varicella
andrebbero   ricercate   attivamente   parallelamente   alla  ricerca
effettuata   nei   confronti   delle  suscettibili  per  rosolia;  la
vaccinazione   va   praticata   procrastinando   la  possibilita'  di
intraprendere la gravidanza per 3 mesi.
    4. Le  persone  suscettibili  che lavorano in ambiente sanitario.
Prioritariamente   la   vaccinazione  dovrebbe  essere  eseguita  dal
personale  sanitario che e' a contatto con i bambini o con le persone
immunodepresse.
    5. I  lavoratori  suscettibili  che operano nei seguenti ambienti
(in ordine di priorita):
      asili nido, scuole materne e comunita' della prima infanzia;
      scuole primarie;
      scuole secondarie.
    A  seconda  dei  casi,  va  impiegato  il  vaccino  antivaricella
appropriato  sulla  base  delle  indicazioni riportate negli stampati
autorizzati dal Ministero della salute.
    Negli  adolescenti  e  negli adulti il valore predittivo positivo
del  ricordo  anamnestico  e'  molto  elevato  (96-99%):  pertanto il
ricordo  di  varicella e' adeguato ad identificare gli individui gia'
immuni, che non devono essere vaccinati.
Vaccinazione di adolescenti sani e suscettibili.
    La vaccinazione degli adolescenti puo' essere proposta, una volta
che  adeguati  programmi  di  vaccinazione  siano stati condotti, per
assicurare la protezione delle persone ad alto rischio.
    L'obiettivo  di  questa  strategia  e'  quello di intervenire sui
soggetti  che non hanno ancora avuto contatto con il virus selvaggio,
evitando   che   rimangano  suscettibili  e  possano  successivamente
infettarsi  ed  ammalare  in  eta'  della  vita in cui la frequenza e
gravita'  delle  complicanze  da  varicella sono maggiori che in eta'
pediatrica.
    Questo  tipo  di  strategia  non modifica in modo apprezzabile la
circolazione  dell'agente eziologico, ma puo' contribuire a ridurre i
casi gravi e complicati di malattia.
    Nel  caso  degli  adolescenti, il ricordo da parte dei genitori o
affini,  che  il  soggetto  non sia stato in precedenza affetto dalla
malattia,  e'  elemento  sufficiente a individuare la suscettibilita'
all'infezione.   Infatti,   l'anamnesi   positiva  per  varicella  e'
considerata   un   parametro   altamente  predittivo  di  superamento
dell'infezione  (97-99% delle persone sono sieropositive). Il ricordo
negativo  e'  invece  meno  informativo, ma comunque, la vaccinazione
negli adolescenti puo' essere effettuata senza screening.
    Per  aumentare  l'adesione alla vaccinazione contro la varicella,
ridurre  i  costi e il numero di accessi ai servizi, e' opportuno che
l'offerta     della    vaccinazione    agli    adolescenti    avvenga
contemporaneamente  ad  altre  vaccinazioni,  ad esempio al 12° anno,
contemporaneamente  al  recupero  per  MPR,  oppure  al  14° anno, in
occasione del richiamo Td.
Vaccinazione universale.
    L'Organizzazione   Mondiale   della   Sanita'   prevede   che  la
vaccinazione  contro  la varicella debba essere introdotta laddove si
puo'  raggiungere  una  copertura  vaccinale  elevata  (85%  - 90%) e
duratura.
    Il   raggiungimento  ed  il  mantenimento  di  elevate  coperture
vaccinali per MPR sugli stessi valori depone a favore di una adeguata
capacita'   di   offerta   da   parte  dei  servizi  regionali  delle
vaccinazioni,  e  quindi  della  possibilita'  di raggiungere elevate
coperture vaccinali anche per la varicella.
    L'offerta della vaccinazione ai nuovi nati potra' pertanto essere
considerata  dalle  regioni  e  dalle  province autonome quando sara'
stata realizzata una efficace campagna di eliminazione del morbillo e
della  rosolia  congenita,  che  avra'  assicurato livelli elevati di
copertura   vaccinale   come   previsto   dal   piano  nazionale  per
l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita.
Profilassi post esposizione.
    E'  stato  documentato  che  il vaccino antivaricella e' efficace
anche  nella profilassi post-esposizione. Tuttavia, in assenza di una
campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati, gli effetti sulla
popolazione  di  un intervento di questo tipo sarebbero profondamente
negativi,  praticamente  sovrapponibili  a quelli di una vaccinazione
universale  con  coperture  limitate.  Nel  medio e lungo periodo, si
avrebbe  cioe' lo spostamento in avanti dell'eta' media di infezione,
con aumento del numero di complicanze e di decessi.
    Di   conseguenza,   l'adozione   di   protocolli   di  profilassi
post-esposizione, comprendenti l'uso del vaccino, rivolti ai soggetti
a  rischio  di  complicanze non aumentato, non puo' precedere l'avvio
della campagna di vaccinazione universale dei nuovi nati.
    La  vaccinazione  post-esposizione andra' presa in considerazione
solo  nelle  categorie,  di  persone  individuate nel paragrafo sulla
protezione  delle  persone  ad  alto  rischio  di  complicanze  (vedi
punti 1,  2,  3 de paragrafo Vaccinazione dei soggetti a rischio), se
non  immunizzate  in  precedenza.  In  questo  caso il vaccino dovra'
essere  somministrato  entro 3 giorni (72 ore) e comunque non oltre i
5 giorni dalla presunta esposizione.
Omogeneita' della offerta.
    L'omogeneita'  delle coperture e' un importante elemento che deve
essere  garantito  quando  si  avvia  un  programma  di  vaccinazione
universale.
    La vaccinazione a «macchia di leopardo», come ha dimostrato anche
l'esperienza  del  morbillo nel nostro Paese, e' poco utile perche' i
risultati  raggiunti  nelle zone a maggiore copertura sono vanificati
dalla  continua  importazione  di  casi  dalle  zone dove la malattia
continua a circolare liberamente.
    In  particolare  pero',  nel  caso  della  varicella, il pericolo
maggiore  puo' essere rappresentato, anche in una scala locale, dalla
parziale riduzione della circolazione virale con lo spostamento della
malattia verso eta' a maggiore rischio di complicanze e mortalita'.
    Questo  porta  a  concludere  che  non  debbano essere realizzate
campagne  di  vaccinazione di popolazione da parte di singole A.S.L.,
ma  che  le  campagne  di  vaccinazione  siano  organizzate  su  base
regionale.  Inoltre  e'  consigliabile  che,  al raggiungimento delle
condizioni  che  possono  permettere un ampliamento della offerta, le
nuove strategie vaccinali siano condivise tra le diverse regioni.
Tempo di validita' delle presenti indicazioni.
    Le   indicazioni   del  presente  documento  circa  la  strategia
vaccinale contro la varicella potranno essere modificate alla luce di
nuove  acquisizioni  scientifiche  e  della  disponibilita'  di nuovi
prodotti.
    In  ogni  caso  una nuova valutazione delle strategie di utilizzo
del  vaccino  per  la  varicella in Italia sara' realizzata nel 2006,
quando  la  campagna  di  eliminazione  del  morbillo e della rosolia
congenita  sara'  in  gran  parte  realizzata  e  si avranno maggiori
informazioni  sulle  modalita'  di offerta e sulle ricadute di questa
vaccinazione.
Modalita' di somministrazione.
    I vaccini antivaricella vanno somministrati per via sottocutanea.
    La  schedula  vaccinale del vaccino antivaricella con indicazione
per l'uso estensivo in soggetti sani, prevede:
      nei  bambini da 1 a 12 anni di vita, la somministrazione di una
sola dose di vaccino;
      nelle  persone al di sopra dei 12 anni di vita (dal 13° anno di
eta'  in  poi)  la  somministrazione  di  due  dosi di vaccino con un
intervallo di 4-8 settimane.
    Non  sono attualmente considerati necessari richiami del vaccino.
Non  e'  indicata  la  verifica dell'avvenuta sieroconversione, cosi'
come  non  e'  necessaria la ricerca di anticorpi antivaricella prima
della  somministrazione  del vaccino nei bambini e negli adolescenti,
in  quanto  il  dato  anamnestico e' sufficientemente adeguato per la
valutazione di suscettibilita'.
    La  schedula  vaccinale del vaccino antivaricella con indicazione
per  soggetti suscettibili ad elevato rischio di complicanze, prevede
la  somministrazione,  in tutte le eta', di una sola dose di vaccino;
in   tali   soggetti   e'   opportuno  il  controllo  della  avvenuta
sieroconversione, a distanza di due mesi, con somministrazione di una
seconda  dose di vaccino in caso di mancata sieroconversione. Qualora
a  distanza di tempo (5-10 anni) venisse messo in evidenza un marcato
abbassamento  del  titolo  anticorpale indotto dalla vaccinazione, e'
indicata la rivaccinazione.
Controindicazioni    e    precauzioni    all'impiego    del   vaccino
antivaricella.
    Il  vaccino  contro la varicella non deve essere somministrato in
caso di:
      soggetti  con  immunodepressione  congenita  o acquisita, fatta
eccezione  per  soggetti  con  infezione asintomatica da HIV (con una
proporzione di CD4 maggiore o uguale 25%);
      soggetti  affetti  da  discrasie  ematiche,  leucemie, linfomi,
neoplasie  maligne  del  sistema  emolinfopoietico,  ad  eccezione di
quelli  affetti  da  leucemia  linfoblastica  acuta  (LLA) in fase di
stabilizzazione;
      soggetti  in  terapia  immunosoppressiva:  la vaccinazione deve
essere   differita   di   almeno   3 mesi   dopo  l'interruzione  del
trattamento;
      soggetti  in terapia con alte dosi di corticosteroidi (maggiore
2 mg/Kg/die di prednisolone o 20 mg/die complessivi o equivalenti per
piu'  di  14 giorni): la vaccinazione deve essere differita di almeno
mese dopo l'interruzione del trattamento;
      donne  in  gravidanza:  la gravidanza va evitata per almeno tre
mesi  dall'avvenuta vaccinazione; inoltre il vaccino non e' di regola
raccomandato durante l'allattamento;
      malattia acuta moderata o grave con o senza febbre;
      allergia  severa  ad  un  qualsiasi  componente del vaccino (il
vaccino  contiene  neomicina e gelatina ma non conservanti e proteine
dell'uovo);
      gravi  reazioni  allergiche dopo somministrazione di precedenti
dosi di vaccino contro la varicella;
      recente  somministrazione  di  immunoglobuline  o  sangue (vedi
tabella riportata in allegato 1);
      per   il   vaccino  antivaricella  con  indicazione  per  l'uso
estensivo  in  soggetti sani, le controindicazioni includono anche la
tubercolosi  attiva non trattata e soggetti con anamnesi familiare di
immunodeficienza congenita o ereditaria a meno che non sia dimostrata
immunocompetenza.
Precauzioni all'impiego del vaccino antivaricella.
    La  vaccinazione  contro la varicella va eseguita con cautela nei
contatti  familiari  di  persone  immunocompromesse, in quanto queste
ultime  possono  essere  esposte a rischio di contagio. Il rischio di
trasmissione  di virus vaccinico e' comunque bassissimo, e, nel caso,
provocherebbe  una  varicella  in forma lieve, mentre quella da virus
selvaggio sarebbe molto piu' grave.
Somministrazione simultanea con altri vaccini.
    Il    vaccino    antivaricella    puo'    essere    somministrato
contemporaneamente  con  il vaccino MPR o con altri vaccini a base di
virus  viventi attenuati, con siringhe ed in sedi cutanee differenti.
Se  non  e'  possibile la somministrazione contemporanea, questa deve
essere differita di almeno 1 mese.
    Il    vaccino    antivaricella    puo'    essere    somministrato
contemporaneamente   con  i  vaccini  DTP,  IPV,  epatite B  o  entro
qualunque intervallo precedente o successivo.
Vaccinazione di soggetti leucemici in remissione.
    La vaccinazione contro la varicella e' indicata nelle persone con
leucemia in remissione, alle seguenti condizioni:
      il  paziente  deve essere in remissione completa dalla malattia
di base da almeno 9-12 mesi;
      la chemioterapia deve essere interrotta per una settimana prima
e una settimana dopo la vaccinazione. Anche la terapia steroidea deve
essere    interrotta    per   2 settimane   dopo   la   vaccinazione.
L'interruzione della terapia neoplastica non e' necessaria quando si:
        somministra una seconda dose di vaccino;
        l'emocromo  non deve evidenziare leucopenia e trombocitopenia
(livello  di  linfociti circolanti pari ad almeno 700/muL., piastrine
maggiore 100.000 muL);
        deve essere evidenziata una reazione blastica linfocitaria in
vitro,  oppure  risposta  positiva in vivo a test di ipersensibilita'
cutanea ritardata (PPD, DNCB. PHA).
Reazioni indesiderate.
    Le  reazioni  segnalate  piu'  frequentemente,  oltre  a  dolore,
gonfiore  e  rossore  nella  sede  di  iniezione,  consistono in rash
generalizzato  varicella-simile, ma solitamente con poche lesioni, ad
un intervallo di 5-26 giorni dalla vaccinazione.
    Mediante  reazione di PCR da materiale prelevato dalle lesioni e'
possibile  eseguire  diagnosi  differenziale  tra  il virus varicella
zoster  selvaggio  e  il  ceppo  vaccinale. E' opportuno segnalare ed
indagare  mediante esami di laboratorio eventuali casi di varicella o
episodi di zoster in soggetti vaccinati e loro contatti.
    Come  il virus selvaggio, anche il virus vaccinale puo' provocare
uno  HZ;  il tasso di HZ dopo vaccinazione antivaricella negli USA e'
stato  stimato  in  2,6 casi ogni 100.000 dosi distribuite, contro un
tasso  di'  incidenza di HZ dopo infezione naturale pari a 68/100.000
in  soggetti  sani al di sotto di 20 anni e a 215/100.000 in soggetti
di  tutte  le eta'. Tali dati vanno tuttavia interpretati con cautela
perche'  quelli  relativi  alle  infezioni  naturali  scaturiscono da
periodi  di  osservazione  ben  piu'  lunghi  di quelli riferiti alla
vaccinazione.
    Raramente  sono  stati  segnalati  effetti collaterali piu' gravi
come   l'anafilassi  e  sono  stati  osservati  eventi  avversi  come
encefalite,   atassia,   polmonite,   trombocitopenia,   convulsioni,
Sindrome di Guillain Barre'.
    Le  reazioni  indesiderate  a vaccino vanno segnalate, secondo le
modalita'  indicate  dal decreto ministeriale 12 dicembre 2003 «Nuovo
modello  di  segnalazione  di reazioni avverse a farmaci e vaccini» e
dalla  lettera  circolare  DGPREVV20062  PF7c  del  30 gennaio  2004,
utilizzando  la  scheda  specificamente  predisposta  per raccogliere
informazioni sulle modalita' di vaccinazione.
Impiego di immunoglobuline specifiche.
    L'impiego delle immunoglobuline specifiche antivaricella (VZIG) a
scopo di profilassi, post-esposizione trova indicazione in:
      soggetti  immunocompromessi,  compresi  quelli con infezione da
HIV/AIDS;
      donne gravide suscettibili;
      neonati  le  cui  madri  abbiano  manifestato  la  varicella da
7 giorni prima a 48 ore dopo il parto.
    Le  VZIG sono efficaci nel prevenire l'infezione o nell'attenuare
il   decorso  della  malattia,  purche'  somministrate  entro  96 ore
dall'esposizione.  Non esistono prove che la somministrazione di VZIG
in  donne  gravide  suscettibili  possa  prevenire  le  malformazioni
congenite del feto.
Impiego di farmaci antivirali nelle infezioni da VZV.
    I  farmaci  antivirali  oggi disponibili per il trattamento delle
infezioni  da  VZV  sono l'aciclovir, il valaciclovir, il famciclovir
(quest'ultimo non commercializzato in Italia).
    Tali  farmaci  agiscono  come  inibitori  competitivi  della  DNA
polimerasi  virale,  bloccando quindi la replicazione del DNA virale;
essi  sono  associati  ad  una  bassa  tossicita'  in quanto agiscono
selettivamente sulle cellule infettate dal virus.
    In   determinate   situazioni   (immunodepressione),  la  terapia
antivirale  e'  utile  e puo' persino salvare la vita di pazienti con
infezione conclamata.
    L'aciclovir  somministrato  per via orale, e' il farmaco di prima
scelta  nella  terapia  della  varicella,  tanto negli adulti che nei
bambini;  abbrevia  il  decorso  clinico  della  malattia di circa un
giorno   ma   non  ha  alcun  effetto  sulla  diffusione  virale.  Se
somministrato  per  via  endovenosa, lo stesso farmaco si e' rivelato
utile   per   il   trattamento  della  varicella  grave  in  pazienti
immunocompromessi.
    Valaciclovir  e  famciclovir,  somministrati  per via orale, sono
farmaci  di  scelta  per il trattamento di pazienti affetti da Hz; il
loro uso e' comunque sconsigliato nei bambini.
    Nei  pazienti anti-HIV positivi, in cui sono stati segnalati casi
di resistenza all'acilclovir, il farmaco di elezione nelle situazioni
ad  alto  rischio  e'  il  foscamet,  dotato di maggiore tossicita' e
ugualmente sconsigliato nei bambini.
    In  sintesi,  i  farmaci  antivirali  attualmente disponibili non
trovano indicazione per tenere sotto controllo la circolazione di VZV
in  una  popolazione,  in  quanto  non prevengono la trasmissione del
virus ai contatti suscettibili.
Obiettivi di salute del programma di vaccinazione.
    Sebbene   la   varicella  abbia  alcune  caratteristiche  che  ne
permettono  l'eliminazione,  le  possibilita'  di  eradicazione  sono
limitate  dal  fatto  che  il  virus  selvaggio  permane nei soggetti
infettati,  e puo' riattivarsi dando luogo, a distanza anche di molto
tempo, a manifestazioni cliniche contagiose (Herpes zoster). Anche il
virus  vaccinale  permane nell'organismo, e l'effetto a lungo termine
della  vaccinazione  sulla  incidenza dell'Herpes zoster e' ancora da
definire. Pertanto, l'obiettivo primario di un programma vaccinale su
piu'  larga scala dovrebbe essere, al momento attuale, la prevenzione
dei   casi  a  maggior  rischio  di  complicanze.  In  linea  con  le
indicazioni dell'OMS vaccinazione universale contro la varicella puo'
essere  introdotta  laddove sia possibile raggiungere e mantenere nel
tempo una copertura vaccinale elevata (85%-90%).
Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione.
    Alcuni modelli matematici internazionali e nazionali mostrano che
la   vaccinazione  su  larga  scala  per  i  nuovi  nati  va  attuata
raggiungendo  in  tempi  brevi elevate coperture vaccinali, superiori
all'80%   in   ogni   coorte   di   nascita.  In  caso  contrario  si
verificherebbero   effetti   indesiderati,   gia'  osservati  per  il
morbillo,  quali lo spostamento in avanti dell'eta' dei casi, con una
maggiore incidenza in eta' in cui la malattia puo' essere piu' grave,
sebbene  la  recente  esperienza  statunitense  non  confermi  questa
ipotesi.  Per  questi  motivi,  a  fronte  delle  diverse  opzioni  a
disposizione,  al  momento  e' stato ritenuto opportuno promuovere la
vaccinazione  dei  soggetti  ad  alto  rischio di complicanze e degli
adolescenti  suscettibili secondo le priorita' e i criteri di seguito
specificati.  Obiettivo prioritario e' in questa fase la vaccinazione
dei  soggetti  suscettibili  con  un  rischio  specifico  correlato a
patologie preesistenti o alle condizioni di lavoro:
      persone  suscettibili  che  vivono  con persone immunodepresse,
quali persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell'infezione
da  HIV,  neoplasie  che  possano  alterare  i  meccanismi immunitari
(leucemie,  linfomi,  neoplasie che interessano il midollo osseo o il
sistema    linfatico),    con   deficit   dell'immunita'   cellulare,
ipogammaglobulinemia   o   disgammaglobulinemia   o   in  trattamento
immunosoppressore di lunga durata.
      persone  senza precedenti di varicella con patologie ad elevato
rischio:   con   leucemia   linfatica   acuta   in   remissione,  con
insufficienza  renale  cronica  e  trapiantati  renali,  persone  con
infezione   da   HIV  senza  segni  di  immunodeficienza  e  con  una
proporzione di CD4 (maggiore o uguale) 25%;
      donne  in eta' fertile senza precedenti di varicella andrebbero
ricercate  attivamente  parallelamente  alla  ricerca  effettuata nei
confronti   delle   suscettibili  per  rosolia;  la  vaccinazione  va
praticata   procrastinando   la   possibilita'  di  intraprendere  la
gravidanza per 3 mesi;
      persone   suscettibili  che  lavorano  in  ambiente  sanitario.
Prioritariamente   la   vaccinazione  dovrebbe  essere  eseguita  dal
personale  sanitario che e' a contatto con i bambini o con le persone
immunodepresse;
      lavoratori  suscettibili  che operano nei seguenti ambienti (in
ordine di priorita):
        asili nido, scuole materne e comunita' della prima infanzia;
        scuole primarie
        scuole secondarie.
    La   vaccinazione   degli   adolescenti   non  modifica  in  modo
apprezzabile la circolazione dell'agente etiologico, ed ha un impatto
modesto   sull'incidenza   complessiva   della   malattia,   ma  puo'
contribuire  a  ridurre  i  casi  gravi e complicati di malattia ed a
stabilire  una  barriera  al  rischio  di spostamento in avanti della
malattia dopo introduzione della vaccinazione estesa. La vaccinazione
degli adolescenti sara' proposta, una volta che adeguati programmi di
vaccinazione  siano stati condotti per assicurare la protezione delle
persone ad alto rischio.
Azioni da intraprendere:
    Garantire  la  vaccinazione  delle persone a rischio (es. persone
suscettibili  con  patologie  ad  elevato  rischio  o  che vivono con
persone  immunodepresse,  donne  in  eta' fertile senza precedenti di
varicella),  degli  operatori sanitari, dei lavoratori che operano in
ambienti  quali  asili  nido,  scuole materne e comunita' della prima
infanzia.
    Offrire   attivamente   e   gratuitamente  la  vaccinazione  agli
adolescenti anamnesticamente negativi per varicella.
    Valutare  la fattibilita' del raggiungimento di coperture elevate
nella  prima  infanzia.  Il  raggiungimento  di coperture (maggiore o
uguale)   80%   per  MPR  costituisce  in  tal  senso  un  affidabile
indicatore.
    2.2.4 Vaccino  anti-pneumococcico  per gli anziani e gli adulti a
rischio.
    Epidemiologia: L'infezione da Streptococcus pneumoniae (Sp) e' la
principale   causa  di  meningite  e  sepsi  batterica  e  una  delle
principali  cause  di  polmonite,  otite  media  e sinusite nei Paesi
sviluppati.   L'incidenza   sia  di  infezione  invasiva  (meningite,
polmonite  batteriemica  e  sepsi  batterica)  sia  delle  forme  non
invasive  (polmonite non batteriemica, otite media, sinusite) e' piu'
elevata, oltre che nei primi anni di vita, nella popolazione anziana.
In  questa  classe  di  eta'  l'incidenza  di  malattia  invasiva  da
pneumococco  osservata  in  diversi  Paesi europei ed in Australia e'
compresa  tra 27 e 62 casi/100.000. Gruppi a rischio sono, inoltre, i
pazienti  cardiopatici, con malattie croniche respiratorie, infezione
da HIV, anemia a cellule falciformi e soggetti con asplenia anatomica
o  funzionale. Il sistema di sorveglianza delle meningiti operante in
Italia  dal  1994 ha permesso di individuare lo Sp come la principale
causa  di  meningite  batterica in tutte le classi d'eta' (2194 casi,
pari  al 42,9% dei 5118 segnalati complessivamente fino alla fine del
2003),   con  un'incidenza  particolarmente  rilevante  negli  adulti
(classe  25-64  anni,  1018  casi  da Sp su 1610 registrati, 63,3%) e
negli  anziani  (653/813,  80,3%).  Il  ruolo dello Sp nell'eziologia
della  polmonite acquisita in comunita' e' piu' complessa da valutare
a  causa  della  scarsa propensione all'accertamento etiologico nelle
polmoniti,  il  piu'  delle  volte curata con una terapia antibiotica
ragionata.  Diversi  studi  hanno, comunque individuato lo Sp come la
prima  causa  di  ospedalizzazione  per  polmonite con percentuali di
isolamento  comprese  tra  il  6 ed 18% di tutti i campioni raccolti,
simili a quelle registrate in USA, Francia, Spagna.
Immunogenicita', efficacia e sicurezza del vaccino.
    Negli  adulti  sani il vaccino polisaccaridico sviluppa una buona
risposta  anticorpale  in  grado  di migliorare l'opsonizzazione e la
fagocitosi   da   parte   dei   fagociti.  Una  risposta  anticorpale
antigene-specifica,  con  un incremento di almeno 2 volte del titolo,
e'   stata   osservata   nell'80%  degli  adulti  sani.  La  risposta
immunitaria  in termini di titolo anticorpale misurato con test ELISA
e  di  avidita'  e'  risultata  nei  soggetti  anziani  pari a quella
riscontrata  nei  giovani.  Una risposta inferiore e' stata osservata
negli  alcolisti  con  cirrosi,  in  pazienti  con  broncopneumopatia
cronica  ostruttiva,  nei diabetici insulino-dipendenti, mentre negli
immunodepressi  essa  puo'  risultare  anche  del  tutto  assente. La
correlazione  fra risposta anticorpale ed efficacia protettiva non e'
stata  ancora  completamente chiarita e ad oggi non e', quindi, stato
fissato un titolo protettivo.
    Il  titolo  anticorpale  rimane  elevato  per  almeno  5 anni nei
vaccinati  giovani  adulti, negli anziani e negli adulti sottoposti a
splenectomia  o  riceventi  di trapianto. Una piu' rapida diminuzione
del  titolo  anticorpale e' stato osservata in pazienti con neoplasie
ematologiche.
    La valutazione di efficacia del vaccino deve tener presente che i
periodi  di  osservazione  nelle coorti dei vaccinati e dei controlli
nei  singoli  trial risultano spesso troppo brevi per poter garantire
un'adeguata  potenza  e  sensibilita'  allo  studio  sia  per  quanto
riguarda  l'outcome  sepsi  che  per quello di polmonite per tutte le
cause  per cui i risultati sono spesso non conclusivi. In questo caso
l'impiego  di  meta-analisi consente di includere popolazioni di piu'
trial, incrementando la potenza dello studio.
    Il  vaccino  polisaccaridico  appare  efficace  nella prevenzione
della  sepsi pneumococcica: da meta-analisi che comprendono trial con
popolazione  adulto-senile  residente in Paesi sviluppati l'efficacia
protettiva  risulta  compresa  tra  il  30%  ed  il 47%, mentre studi
osservazionali  con  popolazioni  dello  studio  piu'  vaste mostrano
valori  di protezione piu' elevati compresi tra 60 e 80%. L'efficacia
della  vaccinazione diminuisce con l'aumento dell'eta' del paziente e
del tempo dalla vaccinazione.
    Dieci  trial  condotti  su soggetti anziani e ad alto rischio non
sono  stati in grado di dimostrare l'efficacia protettiva del vaccino
nei  confronti  della  polmonite  per tutte le cause, probabilmente a
causa  di problemi metodologici e di popolazioni non sufficientemente
grandi   da   garantire   un'adeguata   potenza.   Numerose   carenze
metodologiche  sono state rilevate anche nelle 5 meta-analisi ad oggi
pubblicate che non definiscono in modo chiaro l'efficacia.
    L'efficacia    sul   campo   della   contemporanea   vaccinazione
pneumococcica  e  influenzale,  nel  prevenire l'ospedalizzazione per
polmonite,  emerge  anche  da  uno  studio  svedese  condotto  su una
popolazioni  di  anziani: nei 6 mesi successivi alla vaccinazione, il
rischio  di ricovero risultava essere del 29% inferiore nei vaccinati
rispetto  ai non immunizzati. Da questo studio non e' pero' possibile
dedurre  il  «peso»  della vaccinazione pneumococcica nel determinare
l'osservata riduzione dei ricoveri.
    Il  vaccino  e'  sicuro  e  ben tollerato. L'effetto avverso piu'
frequente  e'  l'eritema e la lieve dolorabilita' nel sito di inoculo
che  si presentano nel 30-50% dei vaccinati con maggior frequenza nei
soggetti  che  presentano un elevato titolo anticorpale nei confronti
dei  polisaccaridi  pneumococcici; la severita' e frequenza di questi
segni  tendono  a  diminuire con l'eta'. La durata di queste reazioni
locali  e'  limitata  a  1-3  giorni.  La  febbre  e  altre  reazioni
sistemiche sono rare.
    La  contemporanea  somministrazione  del  vaccino influenzale non
determina un incremento delle reazioni locali o sistemiche rispetto a
quelle elicitate dalle singole immunizzazioni.
Programmi attuali di vaccinazione.
    Alcune  regioni e diverse Aziende unita' sanitarie locali offrono
gratuitamente  su  richiesta  il vaccino polisaccaridico 23valente ai
soggetti  al  di  sopra  dei  64  anni di eta' in concomitanza con la
vaccinazione  influenzale.  La  durata  della  protezione e' ritenuta
essere di 5 anni.
Obiettivi  di  salute  dell'impiego  del  vaccino  pneumococcico  nei
soggetti maggiore 64 anni.
    L'obiettivo  e'  la  riduzione,  nel  soggetto  anziano o ad alto
rischio,   del  numero  di  malattie  invasive  (sepsi,  meningiti  e
polmoniti  batteriemiche) per le quali vi e' una documentata evidenza
scientifica  dell'efficacia dell'immunizzazione, mentre gli studi per
la  valutazione  dell'efficacia nella prevenzione delle polmoniti non
batteriemiche  sono  ad  oggi  non  conclusivi  a  causa  di numerosi
problemi metodologici.
Obiettivi di copertura.
    Raggiungere  i  tassi di copertura della vaccinazione influenzale
in  considerazione  del  sovrapporsi  di gran parte della popolazione
bersaglio.
Azioni da intraprendere.
    Favorire  programmi  di  offerta  attiva  della vaccinazione alle
persone  di  eta'  superiore  a  64  anni  con  vaccino 23valente, in
occasione della vaccinazione annuale contro l'influenza;
    Prevedere   programmi   di   sorveglianza   per   la  valutazione
dell'efficacia dell'intervento vaccinale.
    2.3. Vaccinazioni di richiamo.
    Premessa.
    Il  problema di mantenere elevate nel tempo le difese immunitarie
conferite  dalle  vaccinazioni  eseguite nell'infanzia e' un problema
antico,  che  inizialmente  ha riguardato soprattutto la vaccinazione
contro il tetano.
    Infatti,   tenendo  conto  della  patogenesi  esotossinica  della
malattia,  dell'assenza  di  infezioni  naturali  asintomatiche e del
diffuso  serbatoio  ambientale  di spore del Cl. tetani, era evidente
che  la protezione della malattia potesse essere garantita solo da un
sufficiente livello di antitossina circolante.
    Il  problema  si  e'  ampliato  e  acquistato attualita' in tempi
recenti, in conseguenza dei cambiamenti indotti nell'epidemiologia di
alcune  importanti  malattie  infettive dai programmi di vaccinazione
estesa,  portati  avanti da vari anni. I casi della difterite e della
poliomielite sono paradigmatici.
    La  immunizzazione sistematica delle coorti dei nuovi nati che ha
portato  all'eliminazione  o ad una forte diminuzione della malattia.
ha  anche  determinato  una  drastica  diminuzione della circolazione
degli  agenti  patogeni  nella  popolazione e, conseguentemente, alla
soppressione  dei  periodici booster naturali che mantenevano elevate
le difese immunitarie dei soggetti dopo la prima infezione.
    Per  questo  si sente oggi l'esigenza non solo di ottimizzare gli
interventi  vaccinali  nella prima infanzia, ma anche di pianificare,
con  le stesse modalita' di offerta previste per i cicli vaccinali di
base, interventi di richiamo negli adolescenti e negli adulti al fine
di evitare un loro ritorno alla parziale o totale suscettibilita'.
    Lo  studio  attento  e  dettagliato  dei  casi  di  malattia e di
colonizzazione    asintomatica    per   fasce   d'eta'   e   indagini
sieroepidemiologiche    ad   hoc   hanno   notevolmente   contribuito
all'inquadramento  di  questi problemi e fornito le basi scientifiche
per le azioni da intraprendere.
    Attualmente  il  problema dei richiami sussiste, oltre che per il
tetano,  per la difterite e la pertosse, ma vi sono anche indicazioni
che anche la poliomielite possa entrare nel novero.
    L'evidenza  scientifica  indica  invece  che richiami non sono al
momento  necessari  per  l'epatite  B  (salvo  casi  di  soggetti con
particolari condizioni di rischio).
    2.3.1 Tetano.
    La morbosita' per tetano e' stata illustrata nel paragrafo 2.1.2;
gli   studi   sieroepidemiologici   indicano   chiaramente   che  con
l'aumentare  dell'eta' si verifica un incremento della percentuale di
soggetti con protezione non ottimale o suscettibili. Sotto il profilo
operativo, il problema e' stato affrontato dal decreto del Presidente
della  Repubblica n. 464 del 7 novembre 2001. In particolare, esso ha
modificato  quanto  disposto dal quarto comma dell'art. 2 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 1301 del 7 settembre 1965 nel modo
seguente:
      le  rivaccinazioni,  mediante  somministrazione  di  anatossina
tetanica,  eventualmente  in  combinazione con l'anatossina difterica
e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10
anni.
      nei  nuovi  nati e nei soggetti in eta' pediatrica che iniziano
la vaccinazione antitetanica prima del compimento del settimo anno di
vita  (sesto  anno  di  eta), la prima rivaccinazione viene eseguita,
mediante  somministrazione  di  anatossina  tetanica eventualmente in
combinazione  con  l'anatossina  difterica  e/o con altri antigeni, a
distanza   di  4-5  anni  dall'ultima  dose  del  ciclo  primario  di
rivaccinazione;  i  successivi  richiami  vengono  eseguiti a periodi
intervallari di 10 anni.
    Questo  decreto,  che  ha avuto un lungo iter, sanciva attraverso
una legge quello che gia' veniva effettuato in pratica, sulla base di
circolari  ministeriali  (vedi  in particolare la circolare n. 52 del
9 agosto 1982).
    Esso,  peraltro,  non preclude che il richiamo antitetanico possa
essere  effettuato prima che siano trascorsi 10 anni, ad esempio a 12
anni   di   eta',   come   previsto   nel  vigente  calendario  delle
vaccinazioni.
    Al  riguardo  e'  opportuno segnalare che la coorte dei dodicenni
sembra una fascia di popolazione molto adatta ad iniziative vaccinali
per le seguenti ragioni.
    Fino  al  2003, i dodicenni venivano chiamati per la vaccinazione
epatite  B,  A  questa  eta'  i  ragazzi frequentano ancora la scuola
dell'obbligo  ed  i  vincoli con le famiglie sono generalmente ancora
stretti.
    L'eta'  di  12 anni e' da tempo considerata un'eta' filtro per il
recupero   dei  soggetti  non  vaccinati  contro  il  morbillo,  come
confermato dal Piano per l'eliminazione del morbillo.
    Nel   programma  di  immunizzazione  contro  la  varicella  degli
adolescenti suscettibili all'eta' di 12 anni si pratica una sola dose
di  vaccino,  mentre  a  14  anni  ne  sono richieste due. Inoltre il
ricordo anamnestico di mancata malattia e' piu' preciso.
    A  prescindere  dall'eta'  (12  o  14  anni)  almeno per il primo
richiamo   contro   il  tetano  e'  conveniente  utilizzare,  per  le
motivazioni    che    verranno    esposte,   il   vaccino   combinato
tetano-difterite-pertosse per adulti.
    I successivi richiami dovrebbero essere effettuati ogni 10 anni.
    2.3.2 Difterite.
    Come  riferito in precedenza, in Italia non vi sono da molti anni
casi  indigeni  di difterite. Tuttavia, va ricordato che si tratta di
un'infezione  aerodiffusibile  con  un'elevata forza d'infezione, che
focolai  di infezione e malattia sono tuttora presenti in varie parti
del  mondo e che il nostro Paese e' al centro di un intenso movimento
di  persone,  turisti  o  migranti,  provenienti  da  Paesi in cui la
malattia e' ancora presente.
    I   dati  sieroepidemiologici  indicano,  analogamente  a  quanto
avviene   per   il   tetano,  un  progressivo  aumento  dei  soggetti
parzialmente  non protetti o suscettibili. Pertanto per mantenere nel
tempo  adeguati  livelli  di  anatossina  circolante, l'esecuzione di
richiami in concomitanza di quelli per il tetano e' da raccomandarsi.
    2.3.3 Poliomielite.
    La  situazione  italiana della poliomielite e' per alcuni aspetti
assimilabile  a  quella della difterite; dal giugno 2002 l'Italia nel
contesto  della  Regione  Europea  dell'OMS,  e'  stata ufficialmente
certificata  libera  da  polio  (assenza  di casi clinici, assenza di
circolazione  dell'agente  causale).  Gia'  da  alcuni anni risultava
negativa  la  ricerca di poliovirus selvaggi, sia a livello umano sia
ambientale:  la presenza di poliovirus vaccinali nelle feci di alcuni
soggetti  risultava  generalmente  associata alla somministrazione di
vaccino   e   a   detta   pratica  sembrava  parimenti  riconducibile
l'isolamento  di  ceppi vaccinici dai liquami. Non vi sono stati fino
ad  ora  riscontri  indicativi  di  circolazione  interumana di ceppi
vaccinici.  In  detto  contesto  appare  normale che il livello degli
anticorpi   neutralizzanti   della   popolazione   abbia   subito  un
progressivo  decremento.  Per  quanto  concerne  la  possibilita'  di
importazione  di  virus selvaggi, essa sussiste. Infatti, anche se il
programma   OMS   di   eradicazione   globale  della  polio  prosegue
positivamente, rimangono ancora alcune aree in cui la poliomielite e'
endemica,  con  riaccensioni  epidemiche.  Le  probabilita' che virus
selvaggi  importati  da tali aree trovino nel nostro Paese condizioni
favorevoli  ad una loro circolazione non sembrano al momento elevate.
E'  tuttavia  evidente che in tale situazione e' necessario mantenere
alto  il  livello  di  copertura  vaccinale al fine sia di proteggere
dalla  malattia,  sia  di  ostacolare  la  circolazione di poliovirus
(siano  essi selvaggi o di derivazione vaccinale). Dal 2002 in Italia
viene  utilizzato  esclusivamente il vaccino antipolio inattivato IPV
(decreto  ministeriale 18 giugno 2002) e' pertanto prevedibile che le
nuove  coorti  immunizzate  solamente  con  IPV saranno fornite di un
livello  di immunita' mucosale assai piu' basso rispetto a quella dei
soggetti  che  hanno  ricevuto  almeno  2 dosi di OPV. Si e' pertanto
pensato  che  vaccinazioni di richiamo possano consentire alle coorti
immunizzate  con  solo IPV di superare, almeno in parte, tale aspetto
negativo.   Ad  esempio  la  Francia  prevede  nell'attuale  schedula
vaccinale  richiami  di  IPV al 6°, all'11°-13° e al 16°-18° anno. Al
momento in Italia e' importante assicurare un richiamo opportunamente
distanziato dal primo ciclo vaccinale.
    A  tal fine sembra conveniente spostare la quarta dose di IPV dal
3° anno di vita al 5° anno in concomitanza con il richiamo DTaP.
    2.3.4 Pertosse.
    Si  e'  detto  in precedenza che l'elevata copertura vaccinale ha
ridotto drasticamente il numero dei casi notificati che, nel 2001, ha
raggiunto il minimo storico.
    I  dati  forniti dai sistemi di sorveglianza routinari e speciali
indicano  anche  che  l'incidenza  maggiore,  in  accordo  con quanto
riportato in letteratura, si osserva nella fascia di eta' 10-14 anni.
Il  confronto  dei  dati  epidemiologici rilevati in Paesi a bassa ed
alta  copertura  vaccinale  ha  dimostrato  che  nelle aree con bassa
copertura  vaccinale in eta' pediatrica l'incidenza della pertosse e'
elevata  nei  bambini  e bassa negli adolescenti ed adulti. Nei Paesi
con   elevato  tasso  di  copertura  vaccinale  in  eta'  pediatrica,
l'incidenza  e'  invece  elevata  negli  adolescenti ed adulti. Tutto
questo   e'   chiaramente   espressione   della   diversa   pressione
immunologica  sulla  circolazione della B. pertussis; infatti in caso
di  nessuna  o  bassa  copertura vaccinale, esiste la possibilita' di
frequenti  booster  naturali  e quindi la persistenza dell'immunita',
naturalmente  acquisita, negli adolescenti ed adulti. In caso di alta
copertura  vaccinale la possibilita' di avere dei booster naturali si
riduce  notevolmente  e  quindi  si ha una perdita di immunita' negli
adolescenti/adulti.
    Queste  osservazioni  si inseriscono nel dibattito in corso sulla
durata  dell'immunita' (umorale e cellulare) che si sviluppa sia dopo
la malattia sia dopo la vaccinazione.
    Va  ricordato  che  la  pertosse  e' una malattia di mucosa e non
sistemica; che l'immunita' che residua e' comunque di breve durata in
assenza di booster; che nell'adolescente e nell'adulto che hanno gia'
avuto  contatto  con il batterio la sintomatologia non e' tipica come
nel  bambino,  ma  puo'  assumere  un  decorso  subdolo  di  generica
infiammazione tracheo-bronchiale.
    Per  evitare che nei Paesi in cui si sono raggiunti elevati tassi
di  copertura vaccinale si vengano a costituire serbatoi di infezione
negli  adolescenti  e  negli  adulti, che potrebbero sminuire il buon
esito  della  vaccinazione,  e'  stato  proposto  di  sottoporre  gli
adolescenti  e  gli  adulti  a  periodica  vaccinazione  con una dose
ridotta di antigeni pertossici.
    I   risultati   dei  primi  studi  sembrano  confortanti,  ma  e'
necessaria una valutazione su scala piu' ampia.
    Tenuto  conto  che  l'Italia  ha  tenuto  a  battesimo  i vaccini
acellulari  e  che  costituisce  un'ottima palestra di studio, sembra
raccomandabile  l'impiego routinario di un vaccino antipertossico per
adulti,  combinato  con  quello utilizzato per i richiami di tetano e
difterite.
    3. Calendario delle vaccinazioni per l'eta' evolutiva.
    Per  calendario  delle  vaccinazioni  si  intende  la successione
cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei bambini fino
all'adolescenza.  Esso  comprende tutti i vaccini candidati ad un uso
estensivo.
    Il  Calendario  costituisce  una  guida  utile  per  il personale
sanitario  e  le  famiglie, ma rappresenta, soprattutto, lo strumento
per  rendere  operative,  in  condizioni  di normalita', le strategie
vaccinali   e  conseguire,  in  modo  omogeneo  sul  territorio,  gli
obiettivi delle diverse vaccinazioni.
    Per  mantenere  la  sua  validita',  il  calendario  deve  essere
costantemente aggiornato tenendo conto delle conoscenze scientifiche,
della  situazione  epidemiologica  delle diverse malattie e della sua
evoluzione  delle  esigenze  organizzative e delle nuove preparazioni
vaccinali messe a disposizione dall'industria.
    Il  presente  documento  intende  aggiornare  il Calendario delle
vaccinazioni  obbligatorie  e  raccomandate  promulgato  con  decreto
ministeriale  7  aprile  1999,  modificato  dal  decreto ministeriale
18 giugno  2002  per  cio'  che  concerne la componente antipolio. Il
calendario,  valido  fino  ad  un prossimo aggiornamento, e riportato
nella tabella 5.
    Per  le  vaccinazioni da piu' tempo in uso e che rappresentano la
base   della   prevenzione   vaccinale  dell'infanzia,  e'  opportuno
rispettare,  nel modo piu' rigoroso possibile, collocazioni temporali
precise.
    Per  quanto  riguarda  i  vaccini, il cui uso estensivo e' finora
limitato   all'esperienza   di   alcuni   Paesi   (vedi  pneumococco,
meningococco e varicella), viene indicata la fascia di eta' entro cui
effettuare  la vaccinazione, lasciando ai programmi regionali, o alla
scelta  del  medico,  l'inserimento  piu'  conveniente nella schedula
vaccinale.
    In  particolare,  dovra' essere tenuta presente la compatibilita'
della   somministrazione   contemporanea  con  altri  vaccini,  e  la
possibilita'  o meno, da parte delle famiglie, di accedere piu' volte
ai servizi vaccinali.
    Bisogna  inoltre  tener  conto  che,  nella  fase  transitoria di
introduzione,   l'intervento  vaccinale  puo'  essere  richiesto  per
soggetti  di diversa eta' (da 3 a 24 mesi) e che il numero di dosi da
somministrare  per  ottenere  un  buon livello di protezione varia in
funzione dell'eta' in cui si inizia il ciclo vaccinale.

           ---->
  Vedere Tabella a pag. 24 del S.O.  <----

    Per  le  vaccinazioni  con barre tratteggiate vedere testo e note
specifiche sotto riportate.
    Legenda:
      DTPaP: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare;
      IPV: vaccino antipolio inattivato;
      Hib:  vaccino  contro  le  infezioni  invasive  da  Haemophilus
influenzae b;
      PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente;
      Men C: vaccino meningococcico C coniugato;
      HB:     vaccino     antiepatite    B;          Tdap:    vaccino
difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti.
Note alla tabella 5.
    1.  Per  terzo  mese di vita si intende il periodo che intercorre
dal  compimento del sessantunesimo giorno di vita fino al novantesimo
giorno  di vita, ovvero dal compimento della ottava settimana di vita
fino alla dodicesima settimana di vita.
    2.   Nei   nati   da   madre   HBsAg  positiva  si  somministrano
contemporaneamente,   entro  12-24  ore  dalla  nascita  ed  in  siti
separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline
specifiche  anti-epatite  B  (HBIG).  Il  ciclo  va completato da una
seconda  dose a quattro settimane dalla prima, da una terza dose dopo
il  compimento  dell'ottava  settimana  (puo' coincidere con la prima
somministrazione   del   ciclo   normale)   e   da  una  quarta  dose
all'undicesimo  mese  (puo'  coincidere  con  la terza dose del ciclo
normale).
    3.  Vaccino  pneumococcico  coniugato  eptavalente:  programmi di
ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli
altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali.
    4.  E' possibile la co-somministrazione al tredicesimo mese della
prima  dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV,
HB e Hib.
    5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di
eliminazione  del  morbillo  e della rosolia congenita - G.U. s.g. n.
297 - suppl. ord. n. 195 del 23 dicembre 2003).
    6.  Vaccino  meningococcico  C  coniugato:  programmi  di ricerca
attiva  e  vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri
soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali.
    7a.Varicella:  limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali
specifici in grado di garantire coperture superiori all'80%.
    7b.Varicella:  programmi  di  ricerca attiva e vaccinazione degli
adolescenti con anamnesi negativa per varicella.
    4. Percorso verso il superamento dell'obbligo.
    In  Italia  esistono  da molti anni norme che impongono l'obbligo
per  quattro  vaccinazioni:  cio'  ha  consentito  successi vaccinali
importantissimi,   forse  non  raggiungibili,  negli  stessi  periodi
storici,  con  altre  forme  di  offerta, nei confronti di difterite,
tetano,  poliomielite  ed epatite B. Proprio questi successi, che nel
caso  di  difterite e poliomielite si sono tradotti, rispettivamente,
nell'eliminazione   e  nell'eradicazione  delle  malattie  bersaglio,
rendono oggi stridente il contrasto tra i risultati conseguiti con le
vaccinazioni dell'obbligo e con quelle raccomandate.
    In  effetti  gia'  il  precedente  Piano  Nazionale Vaccini aveva
gettato   le   basi   per   iniziare   il  percorso  culturale  e  di
sensibilizzazione  sociale  per  il superamento di questa differenza,
mediante  inviti  ad  una  offerta  attiva uguale per i due gruppi di
vaccini,   ugualmente   considerabili  in  termini  di  sicurezza  ed
efficacia;   a   fronte  dei  discreti  risultati  ottenuti,  per  le
vaccinazioni  raccomandate  permane  un  duplice  regime che alimenta
anche  movimenti  antivaccinali,  in  polemica verso l'imposizione di
Stato.
    Di  fatto, da una parte rimangono necessarie strategie di sanita'
pubblica,  che  richiedono  verifiche  sistematiche  dello  stato  di
protezione  della  popolazione,  dall'altra  sarebbe preferibile, per
ogni  attivita'  di  prevenzione,  l'impegno  per l'informazione e la
persuasione, piuttosto che l'imposizione legale. D'altra parte e' fin
troppo  facile  prevedere  che  l'abolizione  «ope  legis»  immediata
dell'obbligo  vaccinale  porterebbe  danni  molto  gravi  al  sistema
vaccinale  italiano,  ancora  oggi  non  preparato in modo uniforme a
questo radicale cambiamento.
    Solo  attraverso  un  iter  culturale,  socialmente condiviso, si
potra'  gradualmente pervenire all'abolizione dell'obbligo vaccinale;
sara'  pertanto  necessario  definire  un  percorso  strategico ed un
programma che raggiunga lo scopo e mantenga gli obiettivi prefissi di
Sanita' pubblica senza conseguenze negative per il Paese.
    L'attuazione  di  questo Piano rappresentera' il «banco di prova»
della  capacita'  di  implementare e mantenere le coperture vaccinali
secondo  quanto  indicato dagli obiettivi nazionali e regionali e, al
tempo  stesso,  il  «mattone» preliminare per avviare un percorso per
l'abolizione dell'obbligo.
    Tra  gli indicatori e gli obiettivi contenuti nel presente Piano,
e   certamente   includibili   in   un   programma  per  l'abolizione
dell'obbligo in favore dell'offerta attiva, vi sono:
      un  sistema  informativo efficace, che abbia come base anagrafi
vaccinali bene organizzate (si veda appendice 6);
      un'adeguata copertura vaccinale;
      un   sistema   di  sorveglianza  delle  malattie  trasmissibili
sensibile   e   specifico,  in  grado  di  integrarsi  con  i  flussi
informativi aziendali/regionali;
      un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino,
in grado di assicurare anche il follow up dei casi.
    Nelle  Regioni  in  cui  questi obiettivi sono raggiunti, si puo'
iniziare un percorso per una futura sperimentazione della sospensione
dell'obbligo vaccinale.
    5. Vaccinazione degli adulti e dei lavoratori.
    La   prevenzione  vaccinale  negli  adulti  non  e'  generalmente
suscettibile  di  indicazioni  precise  per fascia d'eta', come per i
bambini, ma sia il/i vaccino/i da usare, sia la successione temporale
delle  dosi vanno stabilite individualmente in rapporto all'obiettivo
per cui la vaccinazione e' richiesta.
    Rimandando  per i dettagli a documenti specifici, gia' editi o in
corso  di  preparazione, si possono cosi' riassumere le situazioni in
cui e' indicata la vaccinazione:
      lavoratori:  la  materia  e'  regolata  dal decreto legislativo
19 settembre 1994, n. 626 e successive modifiche ed integrazioni, che
indicano le misure di profilassi, anche immunitaria, che il datore di
lavoro  deve  offrire in rapporto al tipo di attivita' lavorativa. Si
ricorda  al  riguardo l'importanza della vaccinazione epatite B degli
operatori sanitari.
      soggetti  che si recano all'estero, per turismo o per lavoro. I
servizi  appositi  dei  dipartimenti  di  prevenzione delle AUSL o il
medico  di  famiglia  provvedono  a  fornire le indicazioni utili, in
rapporto   all'area  geografica,  al  tempo  di  soggiorno  previsto,
all'anamnesi  vaccinale  e  all'eta'  del soggetto e ad effettuare le
vaccinazioni  richieste.  Si  ricorda  al riguardo l'importanza della
vaccinazione  epatite  A  in  rapporto ai cambiamenti della copertura
vaccinale naturale.
      Soggetti  di  eta'  superiore  a 64 anni o affetti da patologie
croniche  che  li espongono a rischi in caso di influenza o infezione
pneumococcica.  L'argomento  e' stato trattato nei capitoli specifici
del presente Piano.
      Contatti  di  ammalati  contagiosi  o  soggetti coinvolti, come
contatti  in  focolai  epidemici.  Le  U.O.  di  igiene  pubblica dei
dipartimenti  di  prevenzione  delle  AUSL  provvedono  a  fornire le
indicazioni  del  caso comprese le vaccinazioni che puo' essere utile
eseguire.
      Soggetti  che  devono  eseguire  vaccinazioni  di  richiamo: si
rimanda al capitolo specifico del Piano (2.3).
Parte Seconda
    1. Monitoraggio degli eventi avversi a vaccinazione.
    Definizione.
    Secondo  l'Organizzazione  Mondiale  della  Sanita',  per  evento
avverso   alla   vaccinazione   si   intende   qualsiasi   situazione
peggiorativa  dello  stato  di  salute  di  un individuo cui e' stato
somministrato un vaccino in un passato recente.
    Tale  definizione  comprende eventi coincidenti non causati dalla
somministrazione  di  vaccini e non correttamente collegati a questi.
Infatti  un  evento avverso puo' avere una correlazione causa effetto
con  la  vaccinazione  oppure  un semplice rapporto cronologico. Tali
eventi  possono  essere  lievi  e comuni o non comuni e gravi; locali
oppure generali.
    La normativa italiana ( (1) Decreto legislativo 8 aprile 2003, n.
95  Attuazione  della  diretiva  2000/38/CE relativa alle specialita'
medicinali  Gazzetta  Ufficiale  s.g.  n. 101 del 3 maggio 2003), che
ricomprende  le  reazioni  avverse  a  vaccino  nella  piu'  generica
categoria  delle  reazioni  avverse  a  farmaci,  riporta le seguenti
definizioni:
      Reazione  avversa:  risposta ad un farmaco che sia nociva e non
intenzionale  e che avvenga alle dosi normalmente usate nell'uomo per
la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere
o modificare le funzioni fisiologiche.
      Reazione avversa grave: qualsiasi reazione che provoca la morte
di un individuo, ne mette in pericolo la vita, ne richiede o prolunga
l'ospedalizzazione,  provoca  disabilita' o incapacita' persistente o
significativa,  comporta  una  anomalia  congenita  o un difetto alla
nascita.
      Reazione  avversa  inattesa:  reazione  avversa  la cui natura,
gravita'  o  conseguenza  non  e'  coerente  con  il  riassunto delle
caratteristiche del prodotto.
Funzioni del sistema di sorveglianza:
    Il sistema di sorveglianza serve per:
      consentire le cure al singolo caso;
      accertare  se  un  dato  evento  possa essere attribuibile a un
reale  rapporto di causa-effetto con un vaccino oppure ad un semplice
rapporto temporale;
      aggiornare  le  informazioni  disponibili  sulla sicurezza e la
reattogenicita'    dei   vaccini,   sui   rischi/benefici   e   sulle
controindicazioni, nel quadro di una post-marketing-surveillance;
      modificare eventualmente i criteri di utilizzo dei vaccini;
      fornire   alla   popolazione   un'informazione  corretta  sulla
frequenza  e  sulla  gravita'  degli effetti indesiderati dovuti alle
vaccinazioni.
Articolazioni   della   sorveglianza   (   (1)  decreto  ministeriale

      
12 dicembre 2003. Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a
farmaci e vaccini. Gazzetta Ufficiale n. 36 del 13 febbraio 2004).
    L'obbligo  della segnalazione compete a ciascun sanitario (medico
vaccinatore,  pediatra di libera scelta, medico di medicina generale,
medico   del  pronto  soccorso,  medico  ospedaliero)  a  cui  giunga
all'osservazione una sospetta reazione a vaccino.
    La  sorveglianza  degli  eventi  avversi a vaccino si articola in
diverse fasi operative:
      1. individuazione;
      2.   trasmissione   della   notifica  al  responsabile  per  la
farmacovigilanza;
      3. notifica al servizio vaccinale;
      4.  eventuale  recupero  di dati mancanti da parte del servizio
vaccinale;
      5.  accertamento:  inquadramento diagnostico, valutazione della
correlazione  causale  o  meno  con  la  vaccinazione  oppure  se  in
relazione   alle   modalita'  di  conservazione/somministrazione  del
vaccino;
      6.  valutazione  del  rapporto  dell'evento all'atto vaccinale:
attribuibile, probabile, possibile, non attribuibile;
      7. trasmissione della notifica al Ministero della salute.
Flusso del sistema di sorveglianza.
    Fino  al  2003,  la  sorveglianza  dei  sospetti eventi avversi a
vaccino si basava su due diversi flussi informativi, paralleli ma non
alternativi, facenti capo rispettivamente alla Direzione generale dei
farmaci e dispositivi medici (Legge 27 dicembre 1987, n. 531, decreto
legislativo   18 febbraio  1997  n.  44  e  successive  modifiche  ed
integrazioni,  decreto  legislativo  8 aprile  2003,  n.  95) ed alla
Direzione    generale    della   prevenzione   sanitaria   (L.C.   n.
400.2/26V/1961 del 23 marzo 1995). L'esistenza di un doppio flusso di
segnalazione  era  stata  piu' volte indicata come una criticita' del
sistema,  in  quanto  fonde  di  possibili  problemi  organizzativi a
livello  locale  (duplicati di segnalazione dello stesso evento cosi'
come  omissione  di  segnalazioni).  Per ovviare a questi problemi ed
ottenere  nel  contempo  un  sistema  di sorveglianza che tenesse nel
debito  conto  le  peculiarita'  delle  attivita' vaccinali, e' stato
deciso,  nell'ambito  del  processo di revisione ed aggiornamento del
modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci (ADR) di cui al
decreto  legislativo  n.  44/1997, di unificare il flusso informativo
prevedendo  nel  nuovo modello alcune voci specificamente dedicate ai
vaccini.  Il  nuovo  modello di segnalazione di sospetta ADR e' stato
reso  operativo  con  il decreto ministeriale 12 dicembre 2003 «Nuovo
modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini», che
indica  anche le modalita' per l'inserimento delle segnalazioni nella
rete nazionale di farmacovigilanza.
    L'inserimento  diretto  in  rete,  a  cura del responsabile della
farmacovigilanza  della struttura sanitaria (Azienda unita' sanitaria
locale,  ospedale,  IRCCS, regione, ecc.) delle informazioni relative
ai   sospetti   eventi   avversi   favorisce  notevolmente  non  solo
l'operativita'  a  livello  locale,  regionale  e  centrale, ma anche
l'immediatezza  e  la  rapidita' della consultazione della base dati.
Questo  e'  particolarmente  importante nel caso di sospette reazioni
gravi,   che   potrebbero   richiedere   l'immediata   attuazione  di
provvedimenti  cautelativi. Inoltre il sistema consente la produzione
di report, per il ritorno periodico dell'informazione ai segnalatori,
elemento   essenziale   per  la  loro  motivazione  alla  corretta  e
tempestiva  segnalazione. Nelle appendici n. 9 e n. 10 sono riportate
la  nuova  scheda  di  segnalazione  di  sospetta  reazione avversa a
farmaci e vaccini ed il flusso di farmacosorveglianza.
Criteri di raccolta e di utilizzo a livello locale.
    A   livello   locale   e'   necessario   operare   interventi  di
sensibilizzazione  di tutti i soggetti tenuti alla segnalazione delle
reazioni avverse attraverso:
      1.  la  definizione  di  un protocollo operativo che preveda la
definizione  di  caso, la valutazione dei criteri temporali, i flussi
di notifica, i criteri di analisi e di approfondimento dell'evento;
      2. la diffusione periodica dei dati.
    A  livello  locale,  in presenza di una buona organizzazione e di
una  buona  integrazione  tra  i  servizi e' possibile ipotizzare tra
l'altro modalita' di sorveglianza attiva finalizzate a:
      1.  l'accertamento  dell'incidenza  reale  nella popolazione di
vaccinati;
      2. il follow up dei casi con reazione avversa grave.
Accertamento dell'incidenza reale nella popolazione di vaccinati.
    L'accertamento  della  reale  incidenza  puo'  essere  effettuato
attraverso  una  serie  di  interventi che prevedano, anche a cadenze
prestabilite e su campioni di popolazione, l'identificazione dei casi
sulla  base  di:  contatti  telefonici, inchieste domiciliari, record
linkage  degli  archivi  disponibili  (esempio  archivio vaccinati ed
archivio SDO).
    In  letteratura  sono  riportate esperienze di record linkage per
l'identificazione  delle  reazioni  avverse a vaccino, confrontando i
dati   archiviati   nelle   anagrafi   vaccinali   con   gli  archivi
informatizzati  delle dimissioni ospedaliere, sulla base di una serie
di  «chiavi»  comuni tra i due archivi (cognome, nome, sesso, data di
nascita,  comune  di nascita, codice del comune di nascita, comune di
residenza,  codice del comune di residenza). Questo tipo di approccio
viene   oggi   reso   praticabile   anche   nel  nostro  Paese  dalla
disponibilita' di archivi informatizzati di dimissione ospedaliera.
    Le  potenzialita'  del  sistema  sono condizionate non solo dalla
presenza di anagrafi vaccinali informatizzate ma anche dalla qualita'
dei dati ospedalieri, peraltro spesso carente.
Follow up dei casi con reazione avversa grave.
    Il  follow  up  dei casi e' utile per accertare gli esiti a lungo
termine  delle  reazioni  avverse  gravi e puo' essere condotto sulla
base  di  contatti telefonici periodici, o visite domiciliari, oppure
attraverso operazioni di record-linkage, come riportato nel paragrafo
precedente.
    La delicatezza della problematica degli eventi avversi a vaccino,
ed  in  particolar  modo  degli eventi «gravi» e della loro effettiva
correlazione  con  la  somministrazione  di  vaccini,  sottolinea  la
necessita' di conoscenze scientifiche solide ed aggiornate.
    Per  tale motivo, presso la Direzione generale della Prevenzione,
e'  stato  costituito  un  Gruppo  di esperti per la valutazione, sul
piano   scientifico  e  con  modalita'  indipendenti,  dell'effettiva
correlazione,  causale  e  non  meramente  temporale, di singoli casi
sospetti  di eventi avversi gravi successivi alla somministrazione di
vaccinazioni.
    L'attivita'  di  tale  Gruppo  non intende interferire con quanto
previsto, a livello normativo, in materia di farmacovigilanza ne' con
l'attivita'  delle  Commissioni  Mediche  Ospedaliere  cui  la  legge
25 febbraio  1992, n. 210, affida il giudizio sul nesso di causalita'
tra  complicanza  permanente  e vaccinazione, ma piuttosto fornire un
ulteriore  supporto  di elevato profilo scientifico, anche ai fini di
una  appropriata  informazione della popolazione circa i reali rischi
associati alla pratica vaccinale.
Registrazione degli indennizzi da danni da vaccinazione.
    Il  servizio vaccinale dovrebbe tenere la registrazione anche dei
soggetti  che  hanno  richiesto un indennizzo per complicanze di tipo
irreversibile  a  causa  delle  vaccinazioni,  ai  sensi  della legge
25 febbraio 1992, n. 210, e successive modificazioni.
    2.   L'indennizzo   per   gli   eventi   avversi   causati  dalle
vaccinazioni.
    I  vaccini  sono  forse tra i prodotti farmaceutici piu' sicuri e
controllati   sia   prima   della   concessione   dell'autorizzazione
all'immissione  in  commercio (trial clinici), che dopo (sorveglianza
post-marketing,  sorveglianza  obbligatoria  delle reazioni avverse a
farmaci).
    Tuttavia,  come  per  altri  farmaci, e' possibile che in seguito
alla   loro  somministrazione  possano  manifestarsi  eventi  avversi
correlati  ad  essi  con  rapporto causa-effetto, cui possono seguire
complicanze di tipo permanente.
    E' un segno di civilta' garantire la possibilita', per le persone
che  fossero  state  danneggiate in maniera permanente per effetto di
una  vaccinazione,  di  avere  un  indennizzo equo e commisurato alla
gravita' del danno subito.
    Gia'   prima  che  alcune  sentenze  della  Corte  costituzionale
all'inizio degli anni '90 richiamassero l'attenzione sulla necessita'
di  prevedere  una  equa indennita' per il caso di danno derivante da
vaccinazione  imposta  obbligatoriamente  per  legge,  era cominciato
l'iter che avrebbe portato, il 25 febbraio 1992, all'emanazione della
legge  n.  210  «Indennizzo  in  favore  di  soggetti  danneggiati da
complicanze   di   tipo   irreversibile   a   causa  di  vaccinazioni
obbligatorie  (  (1)  per  legge  o  per  ordinanza  di una autorita'
sanitaria   italiana  (art.  1,  comma  1)  o  vaccinazioni  pur  non
obbligatorie   necessarie  per  motivi  di  lavoro,  o  per  incarico
d'ufficio,  o  per  accedere  ad  uno  Stato estero, raccomandate per
motivi    occupazionali   (art.   1,   comma   4)),   trasfusioni   e
somministrazione di emoderivati».
    L'avere incluso, in un disegno di legge che era nato considerando
esclusivamente   i   danneggiati   da  vaccinazioni  (in  particolare
l'antivaiolosa   e   la  antipoliomielitica  orale),  anche  i  danni
conseguenti a trasfusione ed emoderivati, in un periodo in cui veniva
sentita  massimamente  l'urgenza  di  fornire risposte ad altrettanto
legittime  istanze,  ha  fatto  si'  che  l'attuazione della legge n.
210/1992 venisse gravata, a fronte delle poche centinaia di richieste
di  indennizzo  di  danneggiati  da vaccinazioni, dalla necessita' di
istruire   le  pratiche  per  decine  di  migliaia  di  richieste  di
danneggiati  a  seguito di trasfusioni, con conseguenti ritardi nella
definizione  delle  pratiche  stesse  e  nella  corresponsione  degli
indennizzi.
    Il  passaggio  alle  regioni  ed  alle  province  autonome  delle
incombenze  relative  alla istruttoria delle pratiche, con intervento
del  Ministero  della  salute  quale  atto  finale  per  l'erogazione
dell'indennizzo, ha risolto solo in parte la situazione.
    Anche  le somme previste dalla legge n. 210/1992 per l'indennizzo
sono  state  oggetto  di critiche, in quanto ritenute troppo esigue e
non commisurate all'entita' dei danni subiti.
    Cio' ha contribuito a spingere alcuni dei soggetti danneggiati da
vaccino  (e da emotrasfusioni) a perseguire la strada della richiesta
del  risarcimento  in sede civile, ai sensi dell'art. 2043 del codice
civile  stabilisce che «qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona
ad  altri  un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a
risarcire  il  danno».  Il  codice  civile  prevede  infatti  che  il
risarcimento  e' una fattispecie prevista nel caso in cui l'eventuale
danno   sia  attribuibile  a  comportamento  colposo  per  imperizia,
imprudenza  e  negligenza, ovvero a comportamento doloso, da parte di
chi ha praticato un determinato intervento.
    Queste  richieste  di  risarcimento,  cosi  come  quelle  per una
eventuale  transazione,  non appaiono pero' giustificate alla luce di
altri  articoli del codice civile, la cui disanima e' stata alla base
delle sopraccitate sentenze della Corte costituzionale.
    L'art.  2050 del codice civile recita che «chiunque cagiona danno
ad  altri nello svolgimento di un attivita' pericolosa per sua natura
o per la natura dei mezzi adoperati (quale per estrema ratio potrebbe
essere  considerata  l'attivita' vaccinale) e' tenuto al risarcimento
se  non  prova  di aver adottato tutte le misure idonee ad evitare il
danno».
    Nel  caso di danni conseguenti a vaccinazione, va ricordato che i
vaccini  vengono  studiati,  prodotti, controllati ed autorizzati nel
rispetto  di standard indicati da organismi internazionali, quali OMS
ed  EMEA. Inoltre, prima della immissione in commercio, su ogni lotto
di' vaccino prodotto viene effettuato il controllo di Stato.
    La   pratica   vaccinale   e'   affidata  a  personale  sanitario
qualificato  sulla  cui  attivita'  le regioni e le province autonome
effettuano vigilanza e controllo.
    Invece, nell'art. 2045 si afferma che «qualora chi ha compiuto il
fatto  dannoso  (ad  esempio  una  vaccinazione da cui siano derivati
danni),  vi  sia  stato  costretto  dalla necessita' di salvare se' o
altri  dal  pericolo  attuale  di  un  danno  grave alla persona (per
esempio  complicanze  invalidanti o decesso a seguito di una malattia
prevenibile   con  vaccino)  e  il  pericolo  non  e'  stato  da  lui
volontariamente  causato ne' era altrimenti evitabile, al danneggiato
e'  dovuta  una  indennita».  Su questo presupposto e' effettivamente
basata la legge 25 febbraio 1992, n. 210.
    Occorrerebbe quindi, per rispondere a legittime ed incontestabili
richieste   da   parte   di   persone   danneggiate  per  effetto  di
vaccinazioni, obbligatorie o raccomandate, procedere ad una ulteriore
rivalutazione  ( (2) dopo quella attuale con la legge 25 luglio 1997,
n.  238)  delle  indennita' previste dalla legge n. 210/1992, oltre a
garantire  l'effettiva  erogazione  di tutti i benefici che il nostro
ordinamento riconosce alle persone con disabilita'.
                                                          Appendice 1
     LA QUESTIONE DEI CONSERVANTI A BASE DI MERCURIO NEI VACCINI

    I  vaccini  possono  contenere,  oltre all'antigene immunizzante,
sostanze  aggiunte  allo  scopo  di  ottenere  una  migliore risposta
immunitaria  (adiuvanti)  e,  quindi,  una  migliore  protezione  nei
confronti  della  malattia  bersaglio, nonche' sostanze aggiunte allo
scopo  di migliorarne la stabilita' e la conservabilita' (eccipienti,
stabilizzanti e conservanti).
    Gli stampati illustrativi dei vaccini, approvati e periodicamente
aggiornati  dal  Ministero  della  salute, elencano tutte le sostanze
contenute nella preparazione vaccinale.
    Uno  dei  conservanti  maggiormente  usato nella preparazione dei
vaccini  e'  il  thimerosal,  conosciuto anche come tiomersale o come
mercuriotiolato.
    Il  tiomersale contiene, in peso, poco meno del 50% di mercurio e
viene trasformato nell'organismo in tiosalicilato ed etilmercurio,
    Il tiomersale e' un conservante usato nell'industria farmaceutica
fin  dagli  anni  30  del XX secolo e veniva aggiunto ai vaccini e ad
altri  preparati  biologici, tanto nelle varie fasi di produzione che
ai  prodotti finiti, per proteggerli dalla contaminazione da parte di
batteri ed altri microrganismi.
    I   vaccini   che   contenevano  tiomersale,  soprattutto  se  in
confezioni pluridose erano i vaccini:
      antitetanico     (T)     antidiftotetanico     (DT    o    Td),
antidiftotetanopertossico   (DTP),   antipertossico,  antiHaemophilus
influenzae  b  (Hib),  antiepatite  A, antiepatite B, antinfluenzale,
mentre  non  contenevano tiomersale i vaccini antipoliomielitico (sia
orale   che   iniettabile).   antimorbillo,  antiparotite,  antirosol
antirosolia   antivaricella,  antimeningococcico,  antipneumococcico,
antitifico   (sia   orale   che   iniettabile).  Alcuni  dei  vaccini
sopracitati,  ed  in  particolare  il  DT,  il  DTP,  il  T  e,  piu'
recentemente  l'epatite B, sono stati usati con sicurezza per decenni
ed hanno contribuito a salvare decine di milioni di vite umane.
    Solitamente   nei   vaccini   il   tiomersale   era  presente  in
quantitativi  variabili  da  0,025 mg a 0,05 mg per dose, equivalenti
rispettivamente a circa 0,0125 e 0,025 mg di mercurio, corrispondenti
a  quantitativi  di  mercurio  estremamente  piccoli, non in grado di
determinare  effetti  dannosi neanche negli organismi piu' delicati e
sensibili (donne in gravidanze, neonati) all'azione tossica di questo
elemento.
    Il mercurio e' un elemento presente nell'ambiente, negli alimenti
(soprattutto  di origine ittica), in alcuni prodotti di uso domestico
o  di  uso tecnico ed industriale; sotto forma di metilmercurio, puo'
avere,  se  assunto dall'organismo in grandi quantita', gravi effetti
tossici  particolarmente  a  carico  del  rene  e del sistema nervoso
centrale e periferico.
    Se  assunto  da una donna in gravidanza, puo' provocare lesioni a
carico  del  prodotto  del concepimento, con possibili anomalie dello
sviluppo e ritardo mentale.
    Non  sono mai stati dimostrati, sia negli adulti che nei bambini,
effetti tossici ne' di tipo immediato, ne' di tipo tardivo, a seguito
dell'esposizione ai quantitativi di mercurio contenuti nei vaccini.
    Le  valutazioni  di  rischio effettuate per cio' che concerne gli
effetti  legati  all'assunzione di mercurio attraverso aria, acqua, e
soprattutto  alcuni  alimenti,  o in seguito ad alcune esposizioni di
tipo  professionale  sono  state  effettuate  valutando il profilo di
tossicita' del metilmercurio e, di conseguenza, non sono direttamente
applicabili  alla  somministrazione di vaccini contenenti tiomersale.
Nuovi dati, peraltro, indicano che l'etilmercurio nei bambini piccoli
viene escreto molto piu' rapidamente e percio' ha una farmacocinetica
sostanzialmente  diversa  da  quella  del metilmercurio: i nuovi dati
suggeriscono  che  l'etilmercurio possa essere molto meno tossico che
il  metilmercurio,  e pertanto, e' necessaria cautela nell'assimilare
il  profilo  di  tossicita'  di quest'ultimo all'etilmercurio. I dati
oggi  disponibili  circa il quantitativo massimo di mercurio che puo'
essere  assunto  quotidianamente,  per lunghi periodi di tempo, senza
rischi  per  la  salute  sono  discordanti.  Secondo l'Organizzazione
Mondiale della Sanita', per evitare conseguenze dannose in seguito ad
esposizioni  di  lunga  durata,  l'assunzione  di mercurio (sia sotto
forma di metil che di etilmercurio) non dovrebbe superare 0,03 mg per
Kg  di  peso  corporeo  (PTW1  -  assunzione  tollerabile settimanale
cronica).
    Secondo  l'EPA  (Agenzia  protezione ambientale degli Stati Uniti
d'America)  il  quantitativo da non superare e' di 0,1 mcg/Kg/giorno,
mentre  per  la  FDA (Amministrazione farmaci ed alimenti degli Stati
Uniti d'America) esso e' di 0,4 mcg/Kg/giorno.
    Per  esposizioni  di  breve durata, la dose di riferimento da non
superare  e'  stata  invece fissata in 0,5 mg per Kg di peso corporeo
(per  una  persona  del  peso  di  60  Kg,  cio'  equivale a 30 mg di
mercurio).  Al  di  sopra  di tali quantitativi, potrebbero comparire
effetti  acuti  a  carico  del  sistema nervoso centrale (parestesie,
cioe' alterazioni della sensibilita), a carico dei reni o dei polmoni
(in caso di inalazione di vapori contenenti mercurio).
    Poiche'  nel  corso  dello  sviluppo  pre-natale  e  neonatale il
sistema  nervoso  centrale  e' piu' suscettibile agli effetti tossici
del  mercurio,  la  dose  di  riferimento,  cioe'  il quantitativo di
mercurio  da  non superare in un'assunzione a breve termine, e' stata
fissata  in  0,1  mg  per  Kg  di  peso  corporeo  (  (1) valutazioni
effettuate   nel   1996   dal   Committee  for  Veterinary  Medicinal
Products-CVMP   dell'EMEA,   riguardo   i   possibili  rischi  per  i
consumatori  in  seguito  ad uso di farmaci contenenti mercurio nella
produzione zootecnica).
    Questo  valore porta ad un'esposizione massima ammissibile, in un
neonato di circa 5 Kg di peso, di 0,5 mg di mercurio.
    Quindi,  anche  in  caso  di  somministrazione simultanea di piu'
vaccini contenenti tiomersale, il limite di sicurezza per esposizioni
«una tantum» non veniva superato.
    Nel  caso di neonati, poi, era molto improbabile l'esposizione ad
altre  fonti  importanti  di  mercurio,  quali gli alimenti a base di
pesce  o  le  occlusioni  dentali in amalgama, che potevano portare a
superare il margine di sicurezza.
    Il  tiomersale  contiene, come gia' detto, etilmercurio, che puo'
causare,  in  alcuni soggetti, sensibilizzazione, anche nei confronti
di  altri  composti  contenenti mercurio (ad esempio il mercurocromo,
usato  per  la  disinfezione  delle ferite), con conseguenti reazioni
allergiche.  per  lo  piu'  sotto  forma di dermatiti da contatto, in
seguito all'esposizione a prodotti contenenti mercurio.
    L'ipersensibilita'      ai     tiomersale     costituisce     una
controindicazione alla somministrazione di vaccini che lo contengono,
anche  se  la  positivita'  alle  prove  di  sensibilita'  cutanea al
tiomersale  non  comporta  necessariamente  l'insorgenza  di reazioni
allergiche a seguito di esposizione a tale sostanza.
    La  sensibilizzazione,  che  non  e' comunque possibile prevedere
sulla  base  dell'anamnesi  individuale,  anche  in  presenza  di una
generica familiarita' per allergie, rappresenta senz'altro un effetto
indesiderabile  da valutare pero', anche in relazione alla sua scarsa
frequenza ed alla luce dei vantaggi offerti dalle vaccinazioni, senza
le  quali  molti  bambini,  tanto nei Paesi in via di sviluppo che in
quelli industrializzati, correrebbero il rischio di andare incontro a
gravi  complicazioni, ed anche alla morte, in conseguenza di malattie
infettive prevenibili.
    Indagini  retrospettive,  finalizzate  a  mettere  in evidenza un
maggiore  rischio  di  malattie  renali  o  neurologiche  in  bambini
vaccinati,  non  hanno  messo  in  evidenza alcun elemento a sostegno
dell'ipotesi di danni causati dal tiomersale presente nei vaccini.
    Tuttavia, l'esigenza di disporre di vaccini che siano sempre piu'
tollerabili  e  bene  accetti  dalla  popolazione,  riducendo anche i
limitati  rischi  derivanti  da  fenomeni  di  sensibilizzazione,  ha
suggerito  l'opportunita'  di  arrivare ad una graduale rimozione del
tiomersale   dai  vaccini,  a  cominciare  da  quelli  in  confezione
monodose.
    Dopo  indagini  avviate  dalla Food and Drug Administration (FDA)
degli  Stati Uniti d'America per riconsiderare i rischi derivanti dal
mercurio  in alimenti e farmaci, anche in assenza di prove di effetti
nocivi nei bambini in conseguenza dell'esposizione ai quantitativi di
mercurio  presenti  nei  vaccini,  l'Accademia americana di pediatria
(AAP),  il  Servizio  sanitario pubblico degli (PHS) e l'Associazione
dei  medici  di  famiglia (AAFP) statunitensi hanno sottoscritto, nel
1999, una dichiarazione congiunta (Joint Statement del 9 luglio 1999)
in   cui   si   suggeriva,   per   motivi  puramente  cautelativi  in
considerazione  di un rischio teorico, di rimuovere, appena possibile
e   senza   conseguenze   per   la   prosecuzione  dei  programmi  di
vaccinazione, il tiomersale dai vaccini per l'infanzia.
    Dopo  il  Joint  Statement del 1999, il Comitato consultivo sulla
pratica  vaccinale  (Advisory  Committee  on  Immunization Practice -
ACIP)   degli   Stati  Uniti  d'America  ha  emanato  raccomandazioni
sull'impiego  di  vaccini  contenenti  tiomersale,  in  cui  e' stato
ribadito  che  anche  i vaccini che contenessero ancora tale sostanza
erano  perfettamente  accettabili per l'avvio ed il completamento del
ciclo   delle   vaccinazioni   allora  di  routine  (DTP,  antipolio,
antiepatite  B,  antiHaemophilus),  in  quanto i rischi connessi alla
mancata   vaccinazione   erano   da  considerare,  sia  su  un  piano
individuale  che  su  quello  collettivo,  di  gran lunga superiori a
quelli,  peraltro  considerati  ipotetici, legati all'introduzione di
piccole quantita' di derivati del mercurio.
    Nelle  raccomandazioni  ACIP  del  1999  e  degli anni successivi
veniva altresi' sottolineata l'opportunita', nei caso di vaccinazione
antiepatite  B  di neonati nati da madri HBsAG positiva, di preferire
vaccini  privi  di tiomersale, ribadendo pero' la necessita', in caso
di  loro  mancanza,  di  vaccinare  comunque,  in  considerazione del
rischio,  di  gran  lunga maggiore per il neonato, di andare incontro
all'infezione ed alla sua cronicizzazione.
    Dopo  la  prima  valutazione  effettuata  nel  1996  ad opera del
Committe  for Veterinary Medicinal Products (CVMP), l'Agenzia europea
per  la  valutazione  dei  medicinali  (European Medicines Evaluation
Agency  -  EMEA),  ha  incaricato  il  suo  comitato scientifico CPMP
(Committee  for  Proprietary  Medicinal  Products)  di effettuare una
revisione  dei  medicinali  contenenti  tiomersale, per verificare le
possibilita'  di  esposizione  a  livelli  cumulativi di etilmercurio
eccedenti i limiti di sicurezza basati sulle indicazioni dell'OMS per
il metilmercurio.
    Dopo  tale  revisione  sono  state concordate raccomandazioni per
promuovere,  a  scopo  prudenziale  e  nonostante  l'assenza di prove
scientifiche  di  danni causati dai quantitativi di mercurio presenti
nei vaccini, l'uso di vaccini privi di tiomersale ed altri mercuriali
in   neonati  e  bambini,  particolarmente  qualora  fosse  possibile
utilizzare vaccini confezionati in monodose (EMEA Public Statement on
Thiomersal  Containing Medicinal Products, Londra, 8 luglio 1999, Ref
EMEA/20962/99).
    La raccomandazione era in linea con l'obiettivo di ridurre quanto
piu'  possibile l'esposizione ambientale al mercurio (qualunque fosse
la  sua  fonte),  avendo  in  mente  quindi  un  approccio globale al
problema. La valutazione del rischio inoltre, era stata effettuata su
dati  relativi al metilmercurio, dando in un certo senso per scontato
che il profilo di tossicita' dei due composti fosse simile.
    In  una  successiva  dichiarazione del giugno 2000 (EMEA Position
Statement,  Londra,  29 giugno  2000  Ref  EMEA/CPMP/l578/00  «Recent
developments     concerning     thiomersal    in    vaccines»    cfr.
www.who.int/vaccines/;  http://www.eudravigilance.org)  veniva ancora
sottolineato  come  la  vaccinazione con i vaccini esistenti, inclusi
quelli  contenenti  tiomersale,  continuasse ad offrire benefici alla
popolazione  generale  ed  ai  bambini  che  superano di gran lunga i
rischi,    peraltro   ipotetici,   conseguenti   all'esposizione   ai
quantitativi  di  mercurio  presenti  nei vaccini. Tali posizioni non
sono state modificate nel corso del tempo.
    Il   12 luglio   2000,   su   richiesta   di  parere  dell'allora
Dipartimento  della  prevenzione  del  Ministero  della sanita' circa
l'opportunita',  in  considerazione  della  presenza di tiomersale in
alcune  preparazioni  vaccinali  in commercio in Italia, di apportare
cambiamenti  alla  strategia  vaccinale  nazionale  e  modificare  il
calendario  delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l'eta'
evolutiva,  il  Consiglio  superiore di sanita' (CSS) ribadiva che le
vaccinazioni   rappresentano  uno  strumento  insostituibile  per  la
prevenzione  delle piu' importanti malattie infettive ed esprimeva il
parere  che  l'immunizzazione  con i vaccini attualmente disponibili,
«compresi quelli contenenti thimerosal, offre documentati benefici ai
bambini  ed  alla  popolazione  generale,  e  non autorizza motivi di
allarme per eventuali rischi alla salute».
    In  risposta  alle  raccomandazioni  formulate  dall'EMEA e fatte
proprie   anche   dal  CSS  circa  la  progressiva  eliminazione  dei
conservanti  a  mercuriali  nei  vaccini,  il  Ministero della salute
emanava  il  decreto  18 giugno  2000  «Adeguamento degli stampati di
specialita'  medicinali  contenenti  mertiolato o altri composti come
conservanti  o  come residui del processo di fabbricazione e modifica
di composizione dei prodotti monodose» che disponeva, quale misura di
carattere  strettamente  precauzionale, l'eliminazione entro sei anni
del  tiomersale,  e  di altri conservanti, da vaccini monodose. In un
secondo tempo, con decreto 13 novembre 2001 (Gazzetta Ufficiale n. 66
del  19 marzo 2002), il Ministero della salute, dopo avere preso atto
della  programmazione  del  processo  di eliminazione dei conservanti
mercuriali  e  dei  pareri della Commissione unica del farmaco - CUF,
disponeva  il  ritiro  dal  commercio  delle  confezioni  monodose di
vaccini contenenti tali conservanti entro il 30 giugno 2003.
    Un  successivo  parere  del  Consiglio  superiore  di sanita' (17
giugno   -   15 luglio   2003)   riteneva  opportuno  attenersi  alle
considerazioni   contenute   nel   gia'   citato  Position  Statement
EMEA/CPMP/1578/00del   29 giugno  2000  per  cio'  che  concerne,  in
particolare,  la  presenza  di  conservanti  a base di mercurio sotto
forma di tracce residuali del processo di produzione.
    Pertanto,  al  momento  attuale,  in  Italia  non  sono  piu'  in
commercio  vaccini  per  l'infanzia  contenenti  come  conservante il
tiomersale,  ma  e'  ammessa la commercializzazione di vaccini in cui
tale  sostanza  sia presente come residuo del processo di lavorazione
(essenziale  per  assicurare,  in  assenza  di mezzi chimici o fisici
alternativi,  la  sterilita'  del  processo)  in  quanto  questa  non
pregiudica  in  alcun  modo  la sicurezza del prodotto, sicurezza del
resto non pregiudicata neanche dalla presenza del conservante.
    I   vaccini   che  ancora  contengono  tiomersale  come  residuo,
riportano  questa  condizione  nel  foglietto illustrativo (Riassunto
delle  caratteristiche  del  prodotto  -  RCP), in considerazione del
possibile rischio di sensibilizzazione e reazioni allergiche.
    Si  ritiene opportuno riportare alcune delle conclusioni del CPMP
contenute  nel  piu'  recente  documento  EMEA  sulla  questione  del
tiomersale  nei  vaccini per uso umano ( (1) Emea Public Statement on
Thiomersal  in  vaccines  for  Human  Use  - Recent Evidence Supports
Safety   of   Thiomersal   Contaning   Vaccines.   EMEA/CPMP/VEG/1194
/OA/Adopeted del 24 marzo 2004):
      la  vaccinazione  con vaccini contenenti tiomersale continua ad
offrire  rilevanti  benefici  alla  popolazione  generale, compresi i
bambini  piccoli;  i benefici della vaccinazione sopravanzano di gran
lunga  i  rischi,  se  pure  esistenti,  dell'esposizione  a  vaccini
contenenti tiomersale;
      il  CPMP  riconosce che, durante alcuni processi di produzione,
l'uso  di composti di mercurio organico e necessario e, in tali casi,
livelli residuali possono essere presenti nel prodotto finale;
      in  linea con l'obiettivo globale di riduzione dell'esposizione
al  mercurio,  lo sviluppo di vaccini senza tiomersale o con il minor
possibile quantitativo di tiomersale o altri composti mercuriali deve
continuare ad essere promosso;
      quando sia richiesto un conservante per preparazioni multidosi,
l'uso del tiomersale puo' essere preso in considerazione;
      la  presenza  di  tiornersale  (e  di  altri conservanti) nella
composizione dei vaccini va indicata nell'etichetta e un avvertimento
riguardante  il  rischio di sensibilizzazione in relazione a questo o
ad  altri  conservanti va incluso nel riassunto delle caratteristiche
del prodotto e nel foglietto illustrativo.

                                                          Appendice 2
SCHEMA  DEI  RECUPERI  (CATCH  UP) VACCINALI DEL CALENDARIO DELL'ETA'
EVOLUTIVA  PER I SOGGETTI RITARDATARI, INADEMPIENTI PARZIALI O TOTALI
             NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE DOSI PREVISTE

Definizioni.
    Ritardatario:  soggetto  che  ha  iniziato  in  ritardo  il ciclo
primario  di  vaccinazione  (NB. La causa piu' frequente e' dovuta al
ritardo  di  comunicazione delle nuove nascite da parte dell'anagrafe
sanitaria   comunale   dell'AUSL   di   competenza,  con  conseguente
convocazione alla 1ª seduta vaccinale non secondo i tempi previsti).
    Inadempiente parziale: soggetto che ha iniziato il ciclo primario
di  vaccinazione  ma  non  lo  ha  completato  nei tempi previsti dal
calendario.
    Inadempiente  totale:  soggetto  che non ha mai iniziato il ciclo
primario di vaccinazione.
Metodologia di identificazione delle categorie di cui sopra.
    Il  sistema  oggi  ritenuto  piu'  efficace a tale scopo consiste
nell'individuazione  di  tali  soggetti  tramite verifiche periodiche
dell'adesione,  attraverso l'anagrafe vaccinale dell'AUSL, secondo la
seguente tempistica:
      Entro  il 6° mese (2 dosi esavalente + PCV + MenC questi ultimi
per i soggetti a rischio o compresi nei programmi regionali);
      Entro  il  24°  mese  (3ª dose esavalente + MPR1 + MEnC + PCV -
questi  ultimi  per  i  soggetti  a  rischio o compresi nei programmi
regionali);
      Entro  il  3°  anno  (IPV  per  coloro  che  hanno  iniziato le
vaccinazioni prima del 2005);
        Entro  il  6°  anno  (DTaP  + MPR2 e IPV per coloro che hanno
iniziato le vaccinazioni dal 2005);
        Entro  il  14°  anno  (Tdpa  +  MPR  recupero + Varicella per
adolescenti anamnesticamente negativi).
    I  soggetti  identificati  sono invitati attivamente dall'Azienda
unita' sanitaria locale attraverso lettera presso i propri ambulatori
e/o  potranno  essere sensibilizzati i pediatri di libera scelta, per
la regolarizzazione del ciclo vaccinale.
Recupero (catch up) dei ritardatari.
    Secondo  la  circolare  ministeriale  n.  5  del  1999,  per tali
soggetti  il  ciclo  vaccinale  deve essere ricominciato solo se sono
trascorsi piu' di 12 mesi tra la 1ª e 2ª dose e piu' di 5 anni tra la
2ª e la 3ª dose di DTPa, DT, IPV, HBV.
    Una  volta  che  il sistema di identificazione degli inadempienti
totali  e parziali sara' entrato pienamente a regime. questi dovranno
essere  identificati  attraverso verifica anagrafica vaccinale al 6°,
12 e 24 mese di vita.
    Viene   di   seguito   proposta  la  regolarizzazione  del  ciclo
vaccinale,  sulla  base  dell'eta'  del  soggetto  e  secondo  quanto
previsto  dal calendario, osservando l'intervallo minimo tra le varie
somministrazioni.

SCHEMA  DEI  RECUPERI  NELLA PRIMA FASE IDENTIFICATIVA (SOGGETTI ETA'
                      minore o uguale 24 MESI)

Intervallo minimo tra le dosi.
=====================================================================
Prima dose|Tra prima e seconda         |Tra seconda e terza
=====================================================================
DtaP/DT   |4 settimane                 |4 settimane4)
---------------------------------------------------------------------
IPV       |4 settimane                 |4 settimane4)
---------------------------------------------------------------------
HBV       |4 settimane                 |8 settimane
---------------------------------------------------------------------
          |                            |4 settimane: se eta' corrente
          |4 settimane: se la dose     |minore 12 mesi; 8 settimane
          |fatta a eta' inferiore 12   |(come dose finale): se eta'
          |mesi; 8 settimane (come dose|corrente (maggiore o uguale)
          |finale): se la 1ª dose fatta|12 mesi e 2ª dose fatta ad
          |a eta' 12-14 mesi; Non      |un'eta' minore 15 mesi; Non
          |necessita' dosi aggiuntive: |necessita' dosi aggiuntive:
          |se la 1ª dose fatta         |se la 1ª dose fatta (maggiore
Hib (1)   |(maggiore o uguale) 15 mesi;|o uguale) 15 mesi;
---------------------------------------------------------------------
          |4 settimane: se la dose     |
          |fatta a eta' minore 12 mesi |
          |e eta' corrente minore 24   |
          |mesi; 8 settimane (come dose|
          |finale): se la 1ª dose fatta|
          |a eta' (maggiore o uguale)  |
          |12 mesi o eta' corrente     |
          |24-59 mesi; Non necessita'  |
          |dosi aggiuntive: se la      |
          |1ª dose fatta (maggiore o   |4 settimane: se la dose fatta
PCV (2)   |uguale) 24 mesi;            |a eta' minore 12 mesi
---------------------------------------------------------------------
          |Prima dose quanto prima     |
MPR (3)   |2ª dose secondo calendario  |
---------------------------------------------------------------------
Men C     |Unica dose quanto prima     |

Note.       1. Considerato   che   allo  stato  attuale  l'Hib  viene
usualmente  somministrato  unitamente ad altri antigeni (preparazioni
esavalenti),    l'opportunita'    di    somministrare   singolarmente
quest'ultimo  antigene  nonche'  il  ciclo  vaccinale  devono  essere
valutati   in  rapporto  all'eta'  del  soggetto  e  alle  condizioni
individuali  di  rischio  (minore  o uguale 12 mesi = ciclo a 3 dosi:
maggiore 12 mesi = unica dose);
    2. In  rapporto  all'eta'  (minore  o uguale 12 mesi, maggiore 12
mesi e maggiore 23 mesi) si segue un ciclo rispettivamente a 3, 2 o 1
dose.
    3. Secondo quanto indicato nel Piano di eliminazione del morbillo
e rosolia congenita, si raccomanda l'effettuazione della seconda dose
quanto  previsto  dal calendario vigente e comunque con un intervallo
minimo di almeno 4 settimane per i soggetti di eta' superiore al 5° -
6° anno;
    4. 4ª dose secondo calendario vaccinale.

SCHEMA  DEI  RECUPERI  NELLA  SECONDA  FASE  IDENTIFICATIVA  ( (1) La
sistematica  identificazione dei soggetti inadempienti va eseguita al
3°, 6° e 12-14° anno) PER I SOGGETTI DI ETA' maggiore 24 MESI FINO AL
                              14° ANNO.

Intervallo minimo fra le dosi.
=====================================================================
Prima dose|Prima e seconda            |Seconda e terza|Terza e quarta
=====================================================================
DtaP/DT   |4 settimane                |4 settimane    |6 mesi
---------------------------------------------------------------------
IPV       |4 settimane                |4 settimane    |4 settimane
---------------------------------------------------------------------
HBV       |4 settimane                |8 settimane    |nessuna
---------------------------------------------------------------------
MPR (3)   |4 settimane                |               |
---------------------------------------------------------------------
Men C     |Unica dose quanto prima    |               |
---------------------------------------------------------------------
          |2 dosi secondo calendario, |               |
          |con intervallo minimo di   |               |
Varicella |almeno 4-8 settimane       |               |

    Infine,  tali  figure professionali devono essere provviste della
modulistica   adeguata  a  comunicare  l'avvenuta  vaccinazione  (con
informazioni  circa  i dati anagrafici, il tipo di vaccino, il numero
di  lotto,  la  data  di  scadenza  e  la data di effettuazione della
vaccinazione),   l'eventuale  insorgenza  di  reazioni  avverse  alla
vaccinazione  ed il sospetto di malattia infettiva. Il PLS, MMG ed MS
si  devono  inoltre  impegnare  a  trasmettere  tempestivamente  tale
modulistica al servizio di competenza.
Altri attori del Servizio sanitario.
    A  livello  di  AUSL  e  di  distretto  sanitario va valorizzato,
nell'ottica  piu'  generale  della  promozione delle vaccinazioni, il
ruolo  di  altri  attori  ed  in  special  modo  delle farmacie e dei
farmacisti,  sia  per  quanto  riguarda le vaccinazioni infantili che
quelle  dell'adulto,  data l'ampia interfaccia che queste strutture e
figure professionali hanno con la popolazione.
    Non va neppure trascurato il ruolo degli operatori dei servizi di
medicina  scolastica  (ove presenti) e degli operatori dei consultori
familiari,  specie laddove questi intervengano, in integrazione con i
servizi  vaccinali,  nei  corsi  di preparazione alla nascita e nelle
visite   post-partum,  che  rappresentano  occasioni  importanti  per
promuovere e mantenere le raccomandazioni sulle vaccinazioni.
Il  coordinamento  delle  attivita'  all'interno dei servizi sanitari
regionali.
    Al fine di migliorare le azioni dei diversi servizi e dei diversi
attori, dovrebbe essere attivata in ogni regione e provincia autonoma
una    funzione    di   coordinamento   regionale/provinciale   sulle
vaccinazioni,  cosi' come in ogni distretto dovrebbe essere operativo
un  gruppo  di  lavoro  intersettoriale.  Questi  organismi  hanno il
significato  di agevolare la trasversalita' delle azioni e assicurare
l'omogeneita'  degli  interventi.  Il gruppo intersettoriale dovrebbe
essere  composto  da:  un  medico del dipartimento di prevenzione, un
medico e un infermiere/assistente sanitario dei servizi vaccinali, un
pediatra  di  libera  scelta  o  e un medico di medicina generale, un
medico   specialista   ospedaliero/di   clinica   universitaria,   un
farmacista.  Eventuali  altre figure potrebbero essere inserite sulla
base delle peculiarita' organizzative locali.
Il ruolo dei cittadini.
    Il cittadino, nel nuovo scenario del Servizio sanitario nazionale
ed  in  particolare nel nuovo scenario prefigurato dal presente Piano
nazionale  vaccini, non svolge piu' un ruolo passivo. Anche alla luce
del possibile futuro superamento dell'obbligo vaccinale, il cittadino
deve  essere  messo in condizione di poter operare consapevolmente le
proprie  scelte  di  salute.  Per  lo  specifico  campo  vaccinale il
cittadino  deve  essere  soggetto/oggetto di un'azione di empowerment
finalizzata ad aumentare le sue conoscenze in tema di vaccinazioni.
    Un  nuovo  rapporto  con il cittadino va instaurato attraverso un
rinnovato  scambio informativo tra servizi pubblici e popolazione che
consenta  anche di precisare gli obiettivi della strategia vaccinale,
le sue azioni, i benefici ed i possibili rischi.
    3. Il sistema informativo nazionale e regionale.
    Nell'ambito    delle   regioni/province   autonome,   il   flusso
informativo  trova  la  sua prima articolazione a livello di Servizio
vaccinale o di distretto, dove l'attivita' vaccinale e' concretamente
svolta.   Il   sistema   informativo  dovra'  consentire,  pur  nella
specificita'    delle    organizzazioni    regionali,   di   produrre
periodicamente  tutte  le  informazioni necessarie sia per il livello
locale che per quello centrale.
    Il  sistema  informativo  vaccinale  fa riferimento alle anagrafi
vaccinali ed al monitoraggio degli eventi avversi.
    A) Anagrafe vaccinale.
      Il  PNV  definisce  i criteri fondamentali per la registrazione
dei dati vaccinali:
        base di popolazione;
        dati di vaccinazione minimi.
    E'  rinviato  alle  regioni  la definizione dell'architettura del
sistema,  compresa l'articolazione territoriale, il coordinamento con
altri  sistemi  informativi  (sanitari-anagrafe  assistiti o anagrafi
comunali...), contenuti aggiuntivi.
    B) Monitoraggio  eventi  avversi:  la revisione del sistema delle
reazioni  avverse  da  farmaci, con l'inserimento in esso anche delle
reazioni  vaccinali,  impone una ridefinizione della elaborazione, su
scala nazionale e regionale, dei risultati.
    Unitamente  a cio' si rende necessario un maggior investimento di
risorse nella ricerca sugli effetti indesiderati da vaccino, non solo
termini  di sorveglianza passiva: e cio' al fine di poter disporre di
dati  epidemiologici  in  grado  di  approfondire le correlazioni non
note.
Il sistema informativo a livello di servizio vaccinale.
    Ogni   servizio   vaccinale   dovrebbe   dotarsi  di  un  sistema
informativo  sulle  vaccinazioni  integrato con quello sulle malattie
infettive.  Tale  sistema  dovrebbe essere informatizzato e collegato
con  le  anagrafi comunali e tale da consentire di valutare l'impatto
dell'attivita'  dei  servizi  sulla  copertura  vaccinale e l'impatto
delle vaccinazioni sulle malattie infettive prevenibili con vaccino.
    In particolare il sistema dovra' consentire:
      per le vaccinazioni:
        il  controllo  di tutte le fasi di attivita' (l'archiviazione
dei  dati  dalle  anagrafi comunali, la generazione degli inviti e la
definizione  del  piano di lavoro, l'archiviazione delle vaccinazioni
effettuate,  la  generazione  dei  reinviti, il controllo dei dati di
efficienza  dell'attivita',  l'identificazione dei soggetti difficili
da raggiungere, le attivita' effettuate conseguentemente sul campo);
        il   controllo   periodico  della  copertura  vaccinale,  con
mantenimento del dato storico;
        la   raccolta   delle  segnalazioni  delle  reazioni  avverse
potenzialmente   attribuibili  a  vaccino  e  l'attivita'  effettuata
conseguentemente alla ricezione delle segnalazioni;
        la  possibilita'  di  interfacciarsi  con  gli  altri archivi
sanitari  del  distretto/AUSL/regione  per  le eventuali attivita' di
record/linkage,  finalizzati  in  particolare alla sorveglianza delle
reazioni e patologie post-vaccinale.
      per le malattie infettive:
        la  raccolta,  l'archiviazione  e l'analisi dei dati relativi
alle  notifiche  di  malattie  infettive  pervenute  nonche' tutte le
azioni   sul   campo   effettuate   conseguentemente  alle  notifiche
(inchieste epidemiologiche, controlli di laboratorio ecc.);
        la  valutazione  dell'ospedalizzazione e dei decessi dei casi
di malattia infettiva prevenibile con vaccino.
    Sulla  base  dei  dati  raccolti e' raccomandabile sia redatto un
report  annuale che non dovra' fornire solo dati quantitativi (numero
vaccinati,  numero  dosi)  ma  evidenziare  in  modo  articolato  gli
obiettivi  raggiunti,  gli  obiettivi  non  raggiunti,  le  cause del
mancato raggiungimento, i problemi emergenti e le prospettive future.
Uno  schema  di  report  per  il  livello  aziendale  e'  proposto in
appendice n. 8; lo schema non e' vincolante e puo' essere adattato da
ogni regione sulla base delle proprie esigenze informative.
    La  presenza  presso  ogni servizio vaccinale o AUSL di procedure
integrate  di  raccolta  dati,  in  relazione anche all'epidemiologia
delle  malattie infettive prevenibili con vaccino, contribuiscono tra
l'altro  anche  alla  formazione  continua  degli  operatori  ed alla
qualita'  organizzativa  del  servizio, come previsto dagli Standards
For   Pediatric  Immunization  Practices  raccomandati  dal  National
Vaccine  Advisory  Committee  del  1992  ed  approvati dall'US Public
Health Services e dall'American Academy of Pediatrics.
Gli elementi del sistema informativo per le vaccinazioni.
    Gli  elementi  fondanti di un sistema informativo integrato sulle
vaccinazioni,  a cui far riferimento a livello locale e centrale sono
rappresentati in tabella n. 8.

Tabella 8:  Elementi fondanti del sistema informativo integrato sulle
                vaccinazioni e le malattie infettive

=====================================================================
Ambito            |Strumento               |
=====================================================================
Vaccinazioni      |Anagrafe vaccinale      |
---------------------------------------------------------------------
                  |Segnalazione degli      |
                  |eventi avversi a seguito|
                  |di vaccinazione         |
---------------------------------------------------------------------
                  |Indagini sul campo      |
---------------------------------------------------------------------
Malattie infettive|Notifiche               |
---------------------------------------------------------------------
                  |Sistema di sorveglianza |
---------------------------------------------------------------------
                  |                        |Meningiti batteriche
---------------------------------------------------------------------
                  |                        |Influenza (INFLUNET)
---------------------------------------------------------------------
                  |                        |Paralisi flaccida acuta
---------------------------------------------------------------------
                  |                        |Epatite virale acuta
                  |                        |(SEIEVA)
---------------------------------------------------------------------
                  |                        |Malattia invasive da Hib
---------------------------------------------------------------------
                  |Schede di dimissione    |
                  |ospedaliera             |
---------------------------------------------------------------------
                  |Schede ISTAT di morte   |
---------------------------------------------------------------------
                  |Indagini sul campo      |

    La  gestione  integrata dei sottosistemi richiede, per il livello
locale,  una forte integrazione operativa tra i servizi che a livello
di  AUSL  o  a  livello  regionale, gestiscono i diversi sottoinsiemi
informativi,  in  modo  particolare  i  servizi di igiene pubblica, i
servizi  per i sistemi informativi e le strutture aziendali/regionali
di epidemiologia.
L'Anagrafe vaccinale.
    L'anagrafe  vaccinale  costituisce  lo  strumento  necessario per
garantire  una  corretta conduzione dei programmi di vaccinazione, il
monitoraggio dell'efficienza dell'attivita' ed il controllo della sua
efficacia   attraverso  il  calcolo  delle  coperture  vaccinali.  In
particolare l'anagrafe vaccinale:
      permette  di  conoscere la popolazione da vaccinare, attraverso
la  registrazione  dei  dati  sui nuovi nati trasmessi dalle anagrafi
comunali;
      permette la conseguente generazione degli inviti e dei reinviti
dei soggetti alla vaccinazione;
      permette la definizione del piano di lavoro dei servizi;
      permette la registrazione delle vaccinazioni effettuate;
      serve    come    fonte   di   informazione   per   evitare   la
somministrazione di dosi di vaccino in eccesso;
      permette  di  conoscere  lo stato vaccinale di ciascun soggetto
registrato;
      favorisce  un  controllo  dei dati di efficienza dell'attivita'
(ritardo delle vaccinazioni rispetto alle scadenze prefissate);
      permette    l'identificazione   dei   soggetti   difficili   da
raggiungere  e  dei  soggetti  non  vaccinati  verso  cui  approntare
specifici  programmi  di  recupero,  in  relazione  anche  alla causa
accertata di mancata o ritardata copertura;
      favorisce  le  indagini sulle correlazioni tra eventuali eventi
avversi e le vaccinazioni;
      consente di calcolare le coperture vaccinali sia in riferimento
alla  popolazione bersaglio che in riferimento ai medici pediatri del
bambino;
      consente   di  implementare  procedure  di  audit  interno  nel
distretto,  tra  distretti  di  una  stessa  Azienda unita' sanitaria
locale o una stessa regione;
      permette  inoltre  l'avvio  di  processi  di  benchmarking  tra
aziende e tra regioni.
    Per   questi  motivi  le  anagrafi  vaccinali  costituiscono  una
priorita'  assoluta  ed  improrogabile  per  i  servizi  pubblici  di
vaccinazione,  a  fronte  di  una  realta'  nazionale  tuttora  molto
eterogenea  dove,  anche  all'interno  di una stessa regione, operano
servizi con registrazione dell'attivita' di tipo cartaceo, accanto ad
altri che operano con anagrafi computerizzate.
Caratteristiche dell'anagrafe vaccinale.
    Tale  strumento,  per  rispondere  pienamente  a suoi scopi, deve
essere  computerizzato e interfacciarsi con le anagrafi comunali, dei
comuni  pertinenti  allo  specifico servizio vaccinale, alimentato da
queste ultime per lo meno a cadenza mensile.
    L'anagrafe  vaccinale computerizzata dovra' avere caratteristiche
generali  di affidabilita' e di facilita' di gestione, con criteri di
controllo  dei  dati  a  livello  dell'input.  I  sistemi di gestione
dell'anagrafe  vaccinale  computerizzata  potranno  essere differenti
nelle  singole  regionali  e/o  AUSL  ma dovrebbe contenere, per ogni
soggetto registrato, almeno gli elementi riportati in appendice n. 6.
Sicurezza dei dati.
    L'anagrafe   vaccinale   va   gestita  da  personale  formato  ed
addestrato.
    Devono  esistere  criteri  di accesso e procedure di tutela della
privacy dei dati ai sensi delle normative vigenti.
Raccolta  delle  vaccinazioni  effettuate  dai  medici convenzionati,
specialisti, ospedalieri, privati.
    Dovranno  essere  definiti dei protocolli operativi condivisi per
consentire ai medici convenzionati/specialisti/privati, eventualmente
coinvolti  nella  somministrazione  delle vaccinazioni, di inviare al
servizio  vaccinale tutti i dati pertinenti alle vaccinazioni da loro
effettuate,  con  un  contenuto informativo sufficiente e compatibile
con l'anagrafe vaccinale.
    Allo  scopo  di  favorire il trasferimento dei dati dovra' essere
agevolato il ricorso ai sistemi di comunicazione elettronica.
Calcolo delle coperture vaccinali.
    La  copertura vaccinale rappresenta uno dei principali indicatori
per valutare le strategie intraprese in quanto consente di verificare
i progressi effettuati e di identificare eventuali aree con problemi.
    La   copertura  vaccinale  viene  solitamente  indicata  come  la
percentuale  di  individui  vaccinati  sul  totale  della popolazione
bersaglio;  per  poterla  calcolare e' quindi indispensabile definire
sia  la  popolazione  cui  e'  rivolta  la vaccinazione, sia lo stato
vaccinale.  Per  le  vaccinazioni  in eta' pediatrica, la popolazione
bersaglio  e'  data dalle coorti di nuovi nati, mentre la definizione
di  stato vaccinale dipende dal numero di dosi necessarie per indurre
immunita'.  Per standardizzare la rilevazione tra i Paesi con diverso
calendario,  l'Organizzazione  Mondiale della Sanita', valuta su base
annuale  la  proporzione  di  bambini che, entro il 12° mese di vita,
hanno ricevuto tre dosi dei vaccini anti-difterite, tetano, pertosse,
poliomielite,  epatite B ed Hib e una dose del vaccino anti-morbillo,
parotite  e  rosolia.  In  Italia, attualmente le coperture vaccinali
vengono  rilevate  annualmente  per  i nuovi nati, entro i 24 mesi di
vita,  da  parte  delle  autorita' sanitarie regionali e trasmesse al
Ministero   della   salute   (Direzione  generale  della  prevenzione
sanitaria),  tramite  un  modello  di  rilevazione  definito  con  la
collaborazione  della Commissione vaccini. Il modello in oggetto (che
sostituisce il vecchio modello 19 della Circolare n. 24 del 19 giugno
1981) e' presentato in appendice n. 7.
    I  servizi  vaccinali,  per  esigenze locali e/o sulla base delle
indicazioni  regionali  e/o della struttura deputata (Dipartimento di
prevenzione  o  altra  struttura individuata potranno anche calcolare
coperture semestrali (entro i 6 mesi di vita) o annuali (entro il 12°
mese di vita).
Il flusso informativo sulle malattie infettive.
    Il  flusso informativo sulle malattie infettive fa riferimento ad
un sistema routinario e ad un sistema speciale.
Il flusso informativo routinario delle malattie infettive.
    Il  flusso informativo routinario si basa sulla notifica da parte
dei   medici   di  medicina  generale,  pediatri  di  libera  scelta,
ospedalieri,   di   casi  certi  o  sospetti  di  malattia  infettiva
riscontrati nel corso dell'esercizio della professione. L'utilizzo di
schede  standardizzate,  come  in  atto in varie regioni e AUSL, puo'
rendere  piu'  omogenea ed accurata la notifica dei casi. La notifica
va  inoltrata  al  servizio  di igiene pubblica competente. L'AUSL di
competenza  trasmette  i  dati pertinenti alla regione e da questa le
notifiche sono trasmesse a:
      Ministero    della   salute:   cartacea   piu'   informatizzata
mensilmente.
      Istituto  superiore  di  sanita':  cartacea piu' informatizzata
mensilmente.
      ISTAT: cartacea mensilmente, informatizzata annualmente.
Gli strumenti.
    Lo  strumento  di riferimento e' il modello 15, differenziato per
le  classi  I-II, III (Tubercolosi e Micobatteriosi non tubercolare),
IV  (Focolaio epidemico), V (Notifica ed inchiesta epidemiologica per
caso  di  Malaria).  La compilazione del modello 15, sulla base delle
notifiche   pervenute,  e'  di  competenza  del  servizio  di  igiene
pubblica.
Aspetti  critici  inerenti il flusso routinario di segnalazione delle
malattie infettive.
    Le  principali  criticita'  inerenti  il  flusso routinario delle
malattie infettive sono:
      sottonotifica   dei  casi  da  parte  dei  medici  segnalatori,
soprattutto  delle  forme ritenute «piu' banali», la cui entita' puo'
anche essere pari al 30-40% della casistica reale;
      problemi di completezza e non accuratezza dei dati trasmessi;
      problemi   di  completezza  e  non  accuratezza  degli  archivi
informatizzati presso i servizi di igiene pubblica.
    L'utilizzo  dei  dati  di  laboratorio o dei ricoveri ospedalieri
puo'  aumentare  la resa del sistema routinario anche se tale ricorso
dovrebbe  privilegiare  infezioni  specifiche,  per  cui  il  ricorso
all'ospedalizzazione  puo'  essere altamente probabile, come nel caso
delle malattie invasive da H influenzale b e da Pneumococco.
    In  ogni  caso l'utilizzo integrato dei dati di laboratorio e dei
dati   di   dimissione  ospedaliera  per  accertare  con  la  maggior
precisione   possibile   la  morbosita'  attribuibile  alle  malattie
infettive  non  costituisce  ancora  una  pratica  diffusa nel Paese,
tenuto  per  altro  conto  degli  attuali  problemi  di accuratezza e
completezza di tali fonti.
I sistemi speciali di sorveglianza delle malattie infettive.
    I flussi in oggetto sono i seguenti:
      la sorveglianza delle meningiti batteriche;
      il sistema epidemiologico integrato dell'influenza (INFLUNET);
      la  sorveglianza  della  paralisi  flaccida  acuta (condotta in
forma attiva ad opera di una rete di centri regionali di riferimento,
che  operano in collegamento con l'Istituto superiore di sanita' e il
Ministero della salute);
      la sorveglianza dell'epatite virale acuta (SEIEVA);
      la sorveglianza delle malattie invasive da H. influenzae b.
L'ottimizzazione del flusso informativo sulle malattie infettive.
    L'ottimizzazione del flusso informativo sulle malattie infettive,
dovrebbe passare attraverso:
      1. la sensibilizzazione dei medici segnalatori:
        definendo  procedure  condivise  (esempio:  condivisione  dei
criteri di caso sospetto, report di notifica standard, etc.);
        agevolando  la  notifica  tramite  l'utilizzo  dei  mezzi  di
trasmissione elettronica;
        fornendo  ai  soggetti  segnalatori  i flussi informativi «di
ritorno».
      2. L'ottimizzazione     delle     procedure     di    controllo
dell'accuratezza  e  della completezza da parte dei servizi di igiene
pubblica, delle notifiche pervenute;
      3. la standardizzazione dei criteri di approfondimento dei casi
notificati;
      4. l'ottimizzazione delle procedure di invio delle notifiche al
livello regionale e centrale;
      5. lo  sviluppo  dei  criteri di utilizzo integrato dei dati di
dimissione  ospedaliera  e  dei dati di mortalita' allo scopo, per lo
meno  per  le  malattie  «traccianti», di stimare rispettivamente, la
reale  incidenza  e  l'impatto  sui  servizi  e  sulle  esperienze di
mortalita' a livello di popolazione;
      6. la valorizzazione dei dati di laboratorio disponibili;
      7. l'integrazione  dei  sistemi di sorveglianza speciale con il
sistema informativo routinario.
    4. Adesione consapevole e comunicazione.
    Puo'  essere  difficile  rendere  comprensibile  il grande valore
preventivo  delle  vaccinazioni quando la maggior parte delle persone
non  ha  conosciuto o ha dimenticato i gravi danni che possono essere
provocati  da malattie ormai eliminate o fortemente controllate dalle
vaccinazioni.
    Il  doppio  regime  vaccinale  esistente  fino ad oggi nel nostro
Paese  ha d'altra parte contribuito a generare in una parte rilevante
dell'opinione  pubblica  la falsa convinzione che esistessero vaccini
piu'  importanti, da essere obbligatori e vaccini meno importanti, da
essere  «solo»  raccomandati.  Posto  che  entrambe  le  tipologie di
vaccini  sono  utili,  necessarie ed efficaci, la politica del doppio
regime  e  la politica dell'obbligatorieta' paiono oggi delle opzioni
da  superare.  L'obbligatorieta'  poteva  in  passato trovare una sua
giustificazione  in  un  Paese  arretrato  e  con  un  forte tasso di
analfabetismo.   Risulta   oggi   difficilmente  sostenibile  in  una
comunita'  avanzata,  sempre piu' attenta ai diritti dell'individuo e
con  maggior  accesso  alle  fonti  di informazione. Si dovrebbe oggi
pensare, in riferimento all'impatto delle vaccinazioni sulle malattie
bersaglio,  come  ad  un  obbligo  morale  da parte dei genitori, per
garantire  la  salute  dei  loro figli e come un diritto da parte dei
bambini.
    L'adesione  ai  programmi  di sanita' pubblica, e tra questi alle
vaccinazioni deve essere allora sempre piu' concretamente fondata sul
consenso e sull'empowerment del cittadino piu' che sull'autorita'.
    Per  questo  e'  cruciale  che la popolazione nel suo insieme, ma
soprattutto   i  genitori,  siano  messi  in  condizione  di  aderire
consapevolmente    alle    vaccinazioni   attraverso   una   corretta
informazione,  anche  per salvaguardare il principio di equita' nella
tutela della salute dei bambini.
    Non  sempre pero' l'informazione rivolta al pubblico e' completa,
scientificamente  corretta e facilmente accessibile e non sempre tale
informazione   e'  adeguatamente  e  tempestivamente  presidiata  dai
servizi vaccinali e dalle AUSL nel loro complesso.
    Le  ripercussioni  di  una  informazione  inadeguata si osservano
anche quando si affrontano i movimenti contrari alle vaccinazioni.
    Pertanto  e'  necessario  rinforzare  e  mantenere la fiducia del
pubblico   nei  confronti  dei  programmi  di  immunizzazione,  nella
consapevolezza  che  nessun  vaccino e' totalmente esente da rischi o
completamente  efficace  e  di  fare chiarezza intorno alle «false» e
«vere»  controindicazioni. Nello stesso tempo e' necessario garantire
una  tempestiva ed efficace informazione scientifica in risposta alle
notizie  non  corrette  talvolta diffuse dai mass media allo scopo di
evitare ingiustificati allarmismi.
    Le  azioni  di  comunicazione devono far parte integrante di ogni
programma  di  promozione  delle  vaccinazioni.  E' importante che il
contenuto  delle  comunicazioni  sia basato sulle migliori conoscenze
disponibili,  sulla  efficacia  e  sulla  sicurezza  dei  vaccini  ed
adeguata  agli  standard  sociali  e  culturali  delle famiglie e dei
soggetti.
    La  comunicazione  sulle  vaccinazioni  deve  coinvolgere in modo
omogeneo  tutti gli attori coinvolti, siano essi operanti nel sistema
pubblico,  che  in  quello privato/convenzionato e non va limitata al
momento delle vaccinazioni stesse.
    Per i nuovi nati la comunicazione sulle vaccinazioni va avviata a
partire dai corsi di preparazione alla nascita, rinforzata al momento
della dimissione dal nido, proseguita nei controlli post-partum e nei
bilanci  di  salute  del  pediatra  di famiglia, integrata con quella
fornita   dai  servizi  vaccinali.  Tutti  i  pediatri  in  qualsiasi
occasione  controllino  i  bambini  (visite del pediatra di famiglia,
interventi  nelle  comunita'  infantili  e  scolastiche,  controlli o
ricoveri  in  ospedale) si devono considerare tenuti a controllare lo
status  vaccinale  dei  soggetti e a dare indicazioni per il recupero
dei ritardi, oltre a fornire informazioni corrette su tutti i vaccini
presenti in commercio, siano o meno inclusi nel calendario vaccinale.
    Per  gli  adulti,  ogni  occasione  di  contatto  con i medici di
medicina  generale, con i servizi vaccinali e/o le strutture di cura,
deve  essere  sfruttata  per  valutare  la copertura nei confronti di
vaccini  specifici,  relativi  alle peculiarita' personali, sociali e
cliniche   dei   soggetti.   Particolare   attenzione  dovra'  essere
assicurata  ai  soggetti  mai  vaccinati  (donne  anziane) o gruppi a
rischio  (viaggiatori,  operatori sanitari, anziani in genere, specie
se istituzionalizzati).
    Per  poter eseguire un qualsiasi atto medico, anche relativamente
semplice,   come   l'esecuzione  di  una  vaccinazione,  deve  essere
acquisito  il consenso informato della persona o come nel campo delle
vaccinazioni  dell'infanzia,  del  genitore.  Per  poter esprimere un
valido  consenso,  e'  necessario  che  la  persona sia correttamente
informata  in  modo  che possa comprendere quali siano i vantaggi e i
possibili  rischi  per  la  salute  del  bambino  in  relazione  alla
vaccinazione.
    Le  regioni  e  le  province  autonome,  attraverso  le strutture
deputate,   devono   definire  dei  programmi  di  comunicazione  nei
confronti  della  popolazione  che  siano  basati sull'evidenza e che
partano   da   operatori  sanitari  formati  alla  comunicazione  con
l'utenza.
    5. Azioni efficaci per migliorare le coperture vaccinali.
    Per  poter  garantire  il raggiungimento degli obiettivi previsti
dal   presente  piano  e'  necessario  che  vengano  messe  in  atto,
all'interno  della routine operative dei servizi, tutte quelle misure
che  la  letteratura  scientifica  indica  come dotate di evidenza di
efficacia  e che vengano dismesse, al tempo stesso, quelle misure per
cui  tale  evidenza  non  sia  disponibile.  Si tratta di un processo
dinamico  che, considerate anche le differenze esistenti tra le varie
regioni,  andrebbe  collocato  in  un  contesto di accreditamento dei
servizi  e  di  un  processo di miglioramento continuo della qualita'
organizzativa e relazionale.
    Pur   a   fronte   delle   difficolta'   di  applicare  procedure
evidence-based   in   un   ambito   di  sanita'  pubblica  fortemente
condizionato dagli aspetti normativi, si dispone oggi di un quadro di
conoscenze  sufficienti  per  operare,  almeno in campo vaccinale, un
concreto  salto  di qualita' nella dinamica operativa dei servizi. In
effetti,  sulla  base  di  una revisione sistematica effettuata dalla
Task  Force  on  Community Preventive Services, supportata dal CDC di
Atlanta   e'  possibile  suddividere  le  azioni  per  migliorare  la
copertura  vaccinale  in  tre sottogruppi, a seconda che si tratti di
interventi finalizzati:
      a) ad  aumentare  la  richiesta  di vaccinazioni da parte della
popolazione;
      b) ad ampliare/facilitare l'accesso ai servizi vaccinali;
      c) rivolti agli operatori dei servizi vaccinali.
    In appendice n. 4 sono riportati esempi di interventi finalizzati
ad aumentare la richiesta di vaccinazioni da parte della popolazione.
    Per  massimizzarne  l'efficacia,  queste tre diverse tipologie di
interventi,   dovrebbero   essere   implementati  in  modo  congiunto
all'interno dei servizi.
    Pre-requisito   fondamentale   per  questo  sono  gli  interventi
formativi  e/o  di aggiornamento per tutti gli operatori dei servizi,
coordinati  dai  dipartimenti di prevenzione ed aventi come contenuto
forte i criteri dell'EBP (Evidence Based Prevention) ed i concetti di
qualita' organizzativa e relazionale e piu' in generale i concetti di
certificazione e accreditamento.
    6. Valutazione dei programmi di vaccinazione.
    L'Organizzazione   Mondiale   della   Sanita'  raccomanda  che  i
programmi   di  immunizzazione  siano  sistematicamente  valutati  in
termini di adeguatezza, efficienza ed efficacia.
    La   valutazione   e   la   verifica   dei   programmi  vaccinati
costituiscono  infatti  momenti  fondamentali  per  la programmazione
delle politiche e strategie vaccinali.
    L'implementazione del PNV deve prevedere:
      le  rilevazioni  epidemiologiche  delle  malattie  infettive  e
l'incrocio  con  i  dati di copertura che debbono essere condotte, su
scala nazionale;
      i   criteri   minimi   per  l'implementazione  di  vaccinazioni
raccomandate, con i relativi sistemi di sorveglianza necessari;
      gli  indicatori  di  processo  e  di  risultato  dell'attivita'
vaccinale di routine o di campagne specifiche.
    Gli  aspetti  che  dovrebbero  essere prioritariamente oggetto di
valutazione sono:
      1.  gli  aspetti  organizzativi  dell'attivita' vaccinale ed in
particolare la rispondenza con procedure evidence-based,
      2.  l'attivita' espletata dai servizi, non solo in base ai puri
dati  quantitativi. ma anche in riferimento alle azioni piu' generali
di promozione delle vaccinazioni,
      3. la copertura vaccinale,
      4.  gli  scostamenti  delle  coperture  vaccinali rispetto agli
obiettivi prefissati,
      5.  la ricorrenza di eventi avversi potenzialmente attribuibili
a vaccino,
      6.   la   frequenza  delle  malattie  infettive  potenzialmente
prevenibili con vaccino. ottenibile attraverso i dati di notifica o i
sistemi di sorveglianza attiva,
      7.  l'impatto  delle malattie infettive prevenibili con vaccino
sui servizi di diagnosi e cura e sulle esperienze di mortalita' della
popolazione,
      8.  la  qualita' percepita dei servizi vaccinali da parte della
popolazione.
    La  valutazione  compete  sia  al livello centrale che al livello
locale (Regione-provincia autonoma/AUSL/Distretto).
    Per   il  livello  locale  e'  raccomandabile  che  gli  elementi
valutativi,  raccolti  a livello annuale, siano composti in un report
le cui caratteristiche generali sono riportate di seguito.
    Per  la  redazione  del  report  e'  raccomandabile che a livello
locale  si  realizzino  le  opportune  sinergie  tra  i  servizi  che
gestiscono  o presidiano i diversi sottosistemi informativi: in primo
luogo  i  servizi di igiene pubblica, i servizi sistemi informativi e
le strutture epidemiologiche locali.
    Il   report   costituira'   la  base  per  garantire  il  ritorno
informativo  a  tutti i servizi aziendali e regionali e per informare
la    popolazione    sull'andamento   dei   programmi   vaccinali   e
sull'epidemiologia delle malattie infettive prevenibili con vaccino.
    7. Caratteristiche dei servizi di vaccinazione.
    1. I luoghi dove si svolgono attivita' di immunizzazione (che per
brevita'  chiameremo  servizi  anche  se  questa denominazione non e'
corretta per tutti i sistemi sanitari delle regioni e PP. AA.) devono
essere immediatamente accessibili e usufruibili per le vaccinazioni e
non vi devono essere barriere che ne riducano l'utilizzazione:
      va  prevista  l'offerta  attiva  e gratuita per tutti i vaccini
previsti dal calendario nazionale/regionale;
      il  sistema  delle  vaccinazioni eseguite per appuntamento puo'
essere  utile  ad  evitare  lunghe  attese.  Le  vaccinazioni saranno
comunque   somministrate  anche  senza  bisogno  di  un  appuntamento
preliminare  e potranno essere eseguite anche per tutto il periodo di
funzionalita'  del  servizio.  I  servizi vaccinali devono per questo
prevedere  un  numero  congruo di sedi con orari di apertura adeguati
alle necessita' della popolazione;
      deve  essere  previsto  un  sistema per la raccolta anamnestica
principalmente finalizzato all'individuazione delle controindicazioni
(da inserire in 3ª posizione);
      deve  essere  previsto un servizio di consulenza e vaccinazione
per  minori  immigrati  di  cui  non  e'  noto  lo stato vaccinale o,
comunque, un referente regionale su questa tematica;
      deve essere prevista una procedura di acquisizione del consenso
che  si  realizza  essenzialmente  nel  garantire  una  documentabile
informazione  ed  una  corretta  comunicazione  con  la  persona  sui
principali aspetti che devono essere conosciuti per poter operare una
scelta consapevole;
      il  servizio si avvale, per tutte le vaccinazioni, di materiale
informativo   scritto   che  abbia  le  caratteristiche  di  sintesi,
chiarezza e di facile lettura e ne cura la diffusione;
      il  servizio  si  organizza  in  modo  da  garantire  che  tale
materiale  sia sempre complementare al colloquio con le persone e non
sostitutivo di esso.
    2.  Il  servizio  deve  assicurare  una adeguata promozione delle
vaccinazioni,  garantendo  tutte  le azioni necessarie per realizzare
una elevata protezione vaccinale della popolazione di riferimento:
      il  servizio  deve  operare  attraverso  un'anagrafe vaccinale,
strumento  indispensabile  per  identificare  tutta la popolazione da
vaccinare,  per registrare l'attivita' effettuate. per controllare lo
stato  vaccinale, calcolare le coperture vaccinali e impostare azioni
di recupero nei casi di mancata/ritardata copertura;
      il  servizio effettua in modo coordinato ed integrato con tutti
gli  attori  identificati  tutte  le azioni con evidenza di efficacia
nell'aumentare le coperture vaccinali;
      il  servizio  conduce  regolari  attivita'  di  promozione e di
informazione   sulle  vaccinazioni  per  garantire  alla  popolazione
informazioni corrette e valide.
    3.  Il  servizio  deve  sostenere  il  personale  dei  servizi di
vaccinazione:
      il  servizio  deve  fornire  un  supporto costante per tutto il
personale coinvolto nell'attivita' vaccinale;
      il  servizio  utilizza  protocolli  operativi  e/o  linee guida
(Manuali  della documentazione organizzativa e operativa) inerenti le
principali  attivita' legate alle vaccinazioni per garantire corrette
ed  uniformi modalita' d'azione a tutti gli operatori coinvolti nella
loro  esecuzione;  i  protocolli  operativi e/o le linee guida devono
essere   sottoposti   agli   aggiornamenti  periodici  necessari,  in
riferimento  alle  indicazioni  di  istituzioni  accreditate e essere
facilmente accessibili agli operatori;
      il  servizio  dovra'  garantire  a  tutti  gli attori coinvolti
livelli   di  formazione  professionale  e  relazionale  adeguati  ed
aggiornati;
      nelle   attivita'   di  formazione  e  di  aggiornamento  vanno
coinvolti  anche  i pediatri di libera scelta ed i medici di medicina
generale,  per  assicurare  omogeneita' di conoscenze e competenze ed
uniformita' di approccio con la popolazione.
    4.  Il  servizio  di  vaccinazione  sara'  in  collegamento con i
pediatri di libera scelta e con i medici di medicina generale:
      il  pediatra di libera scelta ed il medico di medicina generale
rappresentano le figure professionali di riferimento, rispettivamente
per il bambino e l'adulto/anziano;
      il  servizio,  sulla scorta delle indicazioni regionali e della
struttura  aziendale  di  riferimento  della Azienda unita' sanitaria
locale (Dipartimento di prevenzione o altra struttura a seconda delle
indicazioni  regionali), definisce le modalita' di collaborazione che
possono  essere offerte dai pediatri di libera scelta e dai medici di
medicina  generale.  Posto  il  loro ruolo preminente nelle azioni di
counselling, possono rappresentare utili riferimenti operativi quanto
rappresentato nella tabella 7 di pag. 86;
      tutte le visite e i contatti con il pediatra di libera scelta e
con  il  medico  di medicina generale devono essere utili, nel quadro
del  programma d'azione definito a livello regionale, per controllare
lo stato di vaccinazione e all'occorrenza vaccinare;
      il servizio deve agevolare i ritorni informativi sulle avvenute
vaccinazioni,  da parte dei pediatri di libera scelta e dei medici di
medicina generale.
    5.   Il   vaccinatore   deve   essere  competente  nella  tecnica
dell'immunizzazione  ed  avere  conoscenze  e abilita' appropriate al
compito, da mantenere nel tempo:
      il   vaccinatore   deve   essere   addestrato  ad  eseguire  le
vaccinazioni;
      si   mantiene   aggiornato   e   partecipa  alle  attivita'  di
formazione;
      deve  somministrare  un  numero sufficiente di vaccinazioni per
mantenere la competenza acquisita;
      il  personale  vaccinatore  deve essere capace di riconoscere e
trattare,  con  il contributo delle diverse competenze professionali,
le  reazioni  anafilattiche  e  altri  eventi  a  rapida  insorgenza,
effettuare  le  prime  manovre  rianimatorie, somministrare i farmaci
necessari;
      fornisce  le  informazione e si rapporta con gli utenti in modo
da ottenere un'adesione consapevole alle vaccinazioni.
    6.  Il  vaccinatore deve ottenere una adesione consapevole, ed un
valido consenso informato per eseguire la vaccinazione:
      il   vaccinatore  ottiene  il  consenso  per  ciascuna  diversa
immunizzazione  all'interno di un percorso informativo che garantisca
che  la  persona  da vaccinare o chi per essa, e' stata informata dei
benefici e dei rischi legati alla vaccinazione allo scopo di prendere
una  decisione  consapevole  circa  la  vaccinazione  ed il programma
vaccinale;  non  e'  necessario  che  l'adesione venga esplicitata in
forma scritta;
      segue il protocollo di consenso informato previsto dal servizio
di vaccinazione;
      utilizza  un  modo  di comunicazione chiaro ed una terminologia
semplice,  in  rapporto  al  luogo  ed  alla cultura delle persone da
vaccinare.  La  comunicazione  deve  essere supportata da un adeguato
materiale informativo;
      investe del tempo per rispondere alle domande ed ottenere delle
risposte  che  indicano  che  la persona da vaccinare o chi per essa,
abbia compreso la motivazione dell'intervento e la scelta del vaccino
che sara' somministrato e perche';
      sensibilizza  le  persone  sull'importanza  delle vaccinazioni,
tenendo conto delle differenze culturali e rispettandole.
    7. Il vaccinatore deve assicurare una vaccinazione sicura:
      il   vaccinatore   effettua   le   vaccinazioni   in  un  luogo
appropriato,  idoneo  anche  per  la  valutazione  e  la  gestione di
eventuali eventi avversi, compresa l'anafilassi;
      il  personale,  nel  rispetto delle rispettive competenze, deve
saper  trattare i diversi eventi avversi a rapida insorgenza, inclusa
l'anafilassi  ed  avere  a  disposizione  un protocollo operativo per
ricorrere ad un'assistenza di emergenza;
      a causa di potenziali reazioni anafilattiche, i vaccinati con i
loro  genitori/accompagnatori, dovrebbero rimanere sotto osservazione
per non meno di trenta minuti dopo la vaccinazione;
      il  servizio  assicura  la continuita' della catena del freddo,
conservando  i  vaccini  in  un apposito frigorifero, con un accurato
monitoraggio  giornaliero  della  temperatura,  garantendo  sempre il
trasporto   refrigerato,   e  segue  piani  preordinati  in  caso  di
interruzione della catena del freddo;
      prima  della vaccinazione, il vaccinatore si accerta delle date
delle  precedenti  immunizzazioni  per  assicurare  che le dosi siano
somministrate ad intervalli corretti;
      prima  della  vaccinazione,  il vaccinatore indaga su eventuali
reazioni  avverse  che  hanno  fatto  seguito  a  precedenti  dosi di
vaccino, verifichera' la presenza di eventuali controindicazioni;
      il vaccinatore utilizza tecniche di asepsi nella preparazione e
somministrazione  di  tutti i vaccini, utilizzando i vaccini entro il
periodo di tempo raccomandato dopo la loro ricostituzione;
      il  vaccinatore informa la persona da vaccinare o chi per essa,
circa  le  attenzioni  da  prestare dopo l'immunizzazione, incluso il
controllo  dei  piu'  lievi  effetti  collaterali,  la  necessita' di
consultare  un  medico,  in  caso  di  loro  manifestarsi  e  la loro
segnalazione.
    8. Il vaccinatore somministrera' simultaneamente tutte le dosi di
vaccino   previo   accertamento  della  presenza  di  eventuali  vere
controindicazioni:
      il     vaccinatore    seguira'    il    calendario    vaccinale
nazionale/regionale;
      una  dose  di  vaccino  sara'  rimandata  o evitata solo quando
esiste una vera controindicazione.
    9.  Il  vaccinatore  deve  registrare le informazioni sui vaccini
somministrati   ed   aggiornare   il   libretto  di  vaccinazione  (o
pediatrico) del soggetto:
      il  vaccinatore  registra  l'avvenuta vaccinazione sul piano di
lavoro   predisposto   dall'anagrafe   vaccinale  computerizzata  (se
attiva),  oppure su supporto cartaceo, annotando i dati personali del
soggetto e il nome del medico curante;
      per   ogni   somministrazione   vanno   registrati:   data   di
somministrazione, tipo di vaccino, numero di serie, numero di lotto e
data di scadenza;
      il   vaccinatore   assicura  l'aggiornamento  del  libretto  di
vaccinazione o del libretto pediatrico;
      tutta   la   documentazione   personale  va  trattata  in  modo
appropriato,  nel  rispetto delle norme sulla privacy e dovra' essere
disponibile al soggetto o al genitore su richiesta.
    10.  Il  vaccinatore  riportera'  gli  eventi  avversi  secondari
all'immunizzazione, in modo accurato, tempestivo e completo:
      il  vaccinatore  invita i genitori a segnalare al servizio ogni
evento    avverso   rilevante   o   inatteso   che   si   verificasse
successivamente alla vaccinazione;
      deve  essere  resa  disponibile  la possibilita' di un contatto
telefonico  per  la consulenza nel caso si verifichino eventi avversi
rilevanti 24-48 ore dopo la vaccinazione;
      tutte  le  sospette reazioni a vaccino vanno segnalate, secondo
le  indicazioni del flusso per il monitoraggio delle reazioni avverse
a farmaci e vaccini;
      il  servizio  dovra'  garantire  il  follow  up  necessario per
valutare l'esito delle reazioni avverse segnalate;
      qualora  esistessero  incertezze in merito alla sicurezza delle
dosi  successive,  il  servizio  dovra'  assicurare  la consulenza di
medici  specialisti ed eventualmente consultarsi con il pediatra o il
medico di medicina generale;
      il servizio fornisce tutte le informazioni necessarie in merito
alla  predisposizione  di  una  eventuale  richiesta di indennizzo ai
sensi della legge n. 210/1992.

    ---->
  Vedere Appendici da pag. 35 a pag. 47 del S.O.  <----

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