L'ultimo numero del Bollettino dell'Ordine dei Medici della provincia di Bari contiene un articolo che annuncia con grande soddisfazione l'istituzione nella ASL Ba/2 dell' Ospedale Domiciliare Oncologico (ODO) da parte dell' Associazione Nazionale Tumori (ANT), una associazione di volontariato che si propone di erogare assistenza domiciliare oncologica ai "malati neoplastici in fase avanzata e avanzatissima".

Una iniziativa sicuramente meritoria (chi può, infatti, disconoscere il grande valore etico del volontariato e la necessità di una deospedalizzazione ed umanizzazione delle cure al malato neoplastico terminale?) ma che ha suscitato, in diverse realtà italiane in cui è stata già realizzata, un atteggiamento fortemente critico da parte dei Medici di Medicina Generale.

Le ragioni di questo atteggiamento sono molteplici.

Innanzi tutto una considerazione di carattere generale sulle strategie della assistenza domiciliare.

L'Ospedalizzazione a domicilio (OD) è uno dei possibili modelli di erogazione delle cure alternative al ricovero. Essa si propone di portare l'ospedale a casa del paziente, utilizzando personale e tecnologie ospedaliere, mediante un vera e propria procedura di ricovero che comporta la totale presa in carico del paziente da parte dell'istituzione. Questo modello, particolarmente utile nei rari casi in cui è necessario e possibile trasferire temporaneamente al domicilio del paziente interventi ad elevato contenuto tecnologico e specialistico, appare del tutto inadeguato nel caso dei pazienti neoplastici terminali. Per questi pazienti appare decisamente più appropriato il modello della assistenza domiciliare integrata (ADI), strumento che consente l'integrazione di competenze diverse, diffuse sul territorio, a contenuto tecnologico medio-basso ma con una forte componente umana e sociale, coordinate dal Medico di Famiglia.

La ragione principale del dissenso dei medici generali nei confronti dell'ODO-ANT deriva da un evidente conflitto di competenze. Il modello assistenziale realizzato dall'ANT, infatti, non è propriamente una ospedalizzazione domiciliare ma piuttosto una sorta di ADI gestita da una organizzazione privata che, di fatto, espropria il medico di medicina generale della titolarità dell'assitenza al malato neoplastico terminale, sostituendolo nei suoi compiti di assistenza primaria e di continuità assistenziale. L'ODO-ANT, infatti, mette a disposizione del paziente un medico (uno specialista oncologo o un medico generico che ha seguito un corso specifico) che è disponibile 24 ore su 24, risponde a tutti i bisogni assistenziali del paziente, attiva autonomamente procedure diagnostiche e consulenze specialistiche, collabora con le strutture sanitarie pubbliche per particolari indagini diagnostiche, coordina le risorse oncologiche del territorio. In questo contesto si realizza un vero e proprio passaggio in cura del paziente oncologico al medico ANT, con la differenza, rispetto ad analoghi sciagurati modelli recentemente proposti (si pensi a quanto realizzato nelle Marche nei confronti del paziente diabetico) che, non essendo l'ANT una struttura pubblica, al medico di medicina generale resta il compito di trascrivere sul ricettario regionale le prescrizioni effettuate da altri. Sono facilmente comprensibili le problematiche che tale situazione determina sia sul piano deontologico (viene stravolto il rapporto di corretta collaborazione tra medico curante e consulente specialista) sia sul piano legale, essendo il Medico di Medicina Generale titolare per legge dell'assistenza primaria erogata dal SSN ai cittadini italiani.

Vi sono poi forti preoccupazioni sul piano più strettamente sindacale. Tutti noi sappiamo con quanta difficoltà stiamo realizzando in Puglia gli istituti dell'ADP e dell'ADI, contrastando le forti resistenze delle AUSL che tuttora hanno grandi difficoltà a trasferire sul territorio parte delle risorse assorbite dalla voragine della rete ospedaliera. Con l'attivazione dell'ODO-ANT viene spontaneo chiedersi, nell'ottica del cittadino e delle autorità sanitarie, se non sia un evidente spreco di risorse continuare a finanziare una duplice assistenza primaria: quella del medico di famiglia, pagata dallo stato, e quella dell'ANT pagata dai cittadini che contribuiscono a sostenere questa istituzione con le loro offerte. A ciò si aggiunge il fatto che, la gratuità iniziale del servizio fornito dall'ANT è, in realtà, un cavallo di Troia per creare situazioni di fatto e poi accampare richieste di contributi pubblici. Apprendiamo, infatti, dal Bollettino dell'Ordine che a Taranto, Grottaglie, Mesagne e Monopoli i rispettivi ODO-ANT sono "tutti in convenzione con l'AUSL".

Alcuni nostri colleghi hanno salutato con entusiasmo l'arrivo dell'ANT nelle nostre città contribuendo a diffonderne la notizia tra gli assistiti e partecipando alla raccolta dei fondi nei propri ambulatori. Abbiamo sentito qualcuno affermare che il medico di famiglia, già sovraccarico di nuovi compiti assistenziali e burocratici, sarebbe notevolmente avvantaggiato dalla istituzione di un servizio che si occupa dei pazienti più gravi.

Ora, cari Colleghi, sarà pur vero che, affidando i pazienti gravi ad agenzie esterne, possiamo ridurre il carico delle visite domiciliari ma é altresì evidente che, così facendo, si restringono sensibilmente i nostri spazi professionali.

Il futuro della medicina generale é legato alle patologie croniche e alla assistenza domiciliare. Ci hanno da tempo sottratto l'assistenza ai bambini. Quando il privato si sarà organizzato per assistere i malati terminali, i pazienti geriatrici, i diabetici, gli ipertesi, i bronchitici cronici e gli artropatici e le ASL avranno in gran parte appaltato a queste organizzazioni le varie forme di assistenza territoriale, ai medici di famiglia resterà la magra consolazione di aver ridotto il già basso numero di visite domiciliari e la prospettiva di un futuro professionale a dir poco incerto.

Una risposta forte, già realizzata in alcune realtà italiane, può essere quella di far crescere il livello organizzativo della Medicina Generale, rendendola più efficiente e competitiva nella gestione delle patologie croniche e della assistenza domiciliare. In questo senso vanno iniziative quali il NODO (nucleo operativo domiciliare oncologico), realizzato in Emilia Romagna, e alcune esperienze associative o cooperativistiche.

Per ultimo, ma non da ultimo, il risvolto occupazionale a cui fa esplicitamente riferimento l'articolo sull'ODO non a caso pubblicato in un numero del bollettino dell'Ordine dedicato a questi problemi.

Riteniamo che il potenziamento della rete assistenziale territoriale attraverso iniziative delle aziende sanitarie locali, arricchite dal contributo delle esperienze associative della Medicina Generale, potrà offrire occasioni di lavoro per i giovani colleghi certamente più stabili e gratificanti di quanto non possa invece realizzare una duplicazione della figura del medico di medicina primaria nell'ambito delle organizzazioni del privato sociale.