La nota 80 é una della tante note che mette in seria crisi il rapporto fra il medico di famiglia e il paziente. Questa nota vede protagonisti diversi attori con ruoli contrapposti e spesso invertiti.

1) il paziente che é affetto da una patologia che sovente lo porta, di propria iniziativa, a consultare lo specialista. Questo paziente, dopo avere speso soldi per il consulto, ritiene un proprio diritto avere i farmaci gratuitamente.

2) lo specialista che abbraccia con entusiasmo la nuova classe di farmaci e pur di prescriverli, arriva a "forzare" la diagnosi (la diagnosi di stato depressivo spesso viene associata a quella di cefalea, di stato ansioso, di astenia, di stress e così via). Lo specialista spesso non si limita alla prescrizione dell’ultimo antidepressivo, ma si preoccupa di dire che ora il farmaco é prescrivibile a carico del SSN ed a volte ha la premura di allegare il testo della nota 80 per informare di questo il medico di famiglia.

3) il farmacista a sua volta assicura che il farmaco é ora prescrivibile e diligentemente raccomanda al paziente "ricordi al dottore che deve scrivere sulla ricetta: NOTA 80 e controfirmare!,"

4) Il SSN che da una parte si fa bello ponendo in fascia A dei farmaci recenti, ma dall’altra pone delle limitazioni sottili e spesso ambigue e assegna al MG l’ingrato compito di sorvegliare che ogni prescrizione, oltre a rispondere ai criteri di appropriatezza, efficienza, efficacia, economicità, budget e quant’altro, risponda anche alla miriade di normative vigenti al momento della prescrizione stessa. E per essere certo che il medico di MG sia "nudo e puro" gli vieta qualsiasi possibilità di partecipazione sponsorizzata ai congressi. Tale divieto, in linea di principio, nell’ambito di un progetto globale di moralizzazione del sistema, può anche essere condivisibile; lascia però parecchio perplessi il fatto che riguarda solo il MG e non tocca affatto i veri induttori del consumismo farmaceutico cioè gli specialisti siano essi privati, convenzionati, ospedalieri o universitari.

5) Il "medico di fiducia". E’ messo tra virgolette perché é quello che, per definizione dovrebbe fare gli interessi del paziente e che in questa commedia dei paradossi finisce col fare la figura di chi, negando la prescrizione richiesta e sollecitata da altri, va contro gli interessi del paziente.

Tornando alla quotidiana attività ambulatoriale, quasi sempre ci troviamo col paziente che si presenta con la scatoletta del farmaco in mano, appena ritirata dal farmacista, che ci chiede di trascriverlo sul ricettario regionale.
In genere si tratta di persone che, per quanto ne sappiamo, non hanno mai fatto uso di antidepressivi triciclici, né hanno quelle patologie elencate nella nota 80 che ne possano giustificare la prescrizione in fascia A.

E a questi noi dobbiamo dire che, al contrario di quanto affermato da farmacisti, specialisti, mass media (a suo tempo é stata data ampia enfasi sui mezzi di informazione circa l’entrata dei nuovi antidepressivi in fascia A), parenti, amici, comari e quant’altri, tale farmaco se lo debbono pagare di tasca propria.
Ci sono da imbastire interminabili discussioni che possono anche finire con la revoca (o con la prescrizione del farmaco; ma in questo caso, oltre la magra figura con l’assistito corriamo il serio rischio di pagarlo di tasca nostra); in ogni caso, ben che vada il rapporto di fiducia viene incrinato.

Personalmente, anche su consiglio di qualche collega più navigato, cerco di giocare in contropiede.

Al paziente che non rientra fra le categorie indicate nella nota 80 e che chiede la trascrizione sul ricettario SSN, per troncare ogni discussione gli dico: lo specialista immagino le abbia già fatto la dichiarazione di ipersensibilità ai triciclici! Il paziente in genere scuote la testa. Ed io di rimando: ma se non ha fatto la dichiarazione la costringe a pagare di tasca propria! A questo punto, per far vedere che ho a cuore il suo problema (finanziario) gli consegno una lettera e una fotocopia (il cui testo é ripreso dal "bollettino di informazione sui farmaci 1 - 2/99 alla pagina 7) da recapitare eventualmente allo specialista e che allego qui di seguito.

Ottengo i seguenti risultati:

- Riporto la faccenda nei corretti binari nel senso che non mi assumo la responsabilità di prescrivere a carico del SSN un farmaco quando non ne ricorrono le condizioni e rimando allo specialista da cui é partita la prescrizione, la responsabilità di costringere il paziente a pagarsi il farmaco

- Se lo specialista rilascia la certificazione, avrò un documento che potrò far valere per giustificare la prescrizione alla ASL.

- Se il paziente trova onerosa la terapia potrò sempre proporre un farmaco prescrivibile a carico del SSN riprendendo in tal modo la gestione di un paziente che probabilmente stavo perdendo e, se proprio occorre prescrivere un SSRI sul ricettario personale, vista la sostanziale equivalenza di questa calasse di farmaci, se voglio favorire il paziente, posso prescrivere un farmaco che fa spendere al paziente 27.000 al mese anziché uno per cui spenderebbe 76.000.

- In ogni caso avrò molto probabilmente recuperato quel "rapporto di fiducia" che questa nota rischia di compromettere

allegati:

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Lettera allo specialista

Egregio Collega,

Alla paziente in oggetto é stata prescritta terapia antidepressiva con un farmaco prescrivibile a carico del SSN ma con le

precise limitazioni imposte dalla nota 80.

Dato che la paziente non presenta le altre patologie previste per la concessione di tale farmaco in fascia A, l'unica rimane

quella relativa a "ipersensibilità già nota agli antidepressivi triciclici".

Tale ipersensibilità é da intendersi, secondo le precisazioni della CUF (che allego in copia) come una reazione di tipo

B (idiosincrasia).

Pertanto, visto che a me personalmente non risulta che la paziente abbia manifestato reazioni di questo tipo, per

poter prescrivere il suddetto farmaco in fascia A, come da Lei consigliato alla paziente, é necessaria una Sua

certificazione che attesti tale idiosincrasia ai triciclici.

Distinti saluti.

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(Dal "bollettino di informazione sui farmaci 1 - 2/99; pagina 7)