Faccio parte dell'unica azienda che, attualmente, nella provincia di Bari, ha portato a compimento una trattativa aziendale sino alla delibera di presa d'atto (n. 171 del 17/02/1999).

Illustrerò quindi, sinteticamente, quelli che sono i punti caratteristici di questo accordo decentrato, relativamente a quanto si discosta da quanto previsto dall'accordo regionale Puglia.

Il risultato di questa trattativa è il frutto di un clima di collaborazione che - ne devo dare atto da questa autorevole Tribuna - l'Azienda ASL BA/3 ha dal principio inteso intavolare con i medici di Famiglia.

Saluto, nell'occasione, gli unici dirigenti aziendali presenti a questo congresso, che, guarda caso, sono quelli della mia azienda: il direttore sanitario, dott. Vincenzo Stacca, i responsabili del distretto 1 e 3 dottori Zullo e Troilo; c'è anche l'onorevole Divella che oltre a essere parlamentare è anche medico di famiglia, svolgendo tuttora questa mansione.

Dunque, il risultato di questa trattativa aziendale è il frutto di una felice combinazione di eventi e di persone: abbiamo trovato di fronte una controparte sensibile ai problemi dei MMG, che ha capito che la gestione della sanità, oggi, è intimamente legata alla funzione dei Medici di Famiglia.

Un'altra delle circostanze favorevoli di cui parlavo prima deve essere individuata nella classe medica di questa Azienda. Posso affermare che i Medici di medicina Generale di questa ASL sono dei professionisti ben preparati che svolgono la loro attività professionale nel migliore dei modi

Non si spiegherebbe altrimenti la circostanza che la nostra ASL ha un tasso di ospedalizzazione fra i più bassi dell'intera Regione Puglia se non con il fatto che una medicina del territorio efficiente riduce il ricorso incongruo all'Ospedalizzazione con riflessi positivi sia sulla qualità della vita dei pazienti sia sulla qualità del lavoro dei colleghi ospedalieri che non si vedono le corsie intasate da pazienti che potrebbero essere trattati a domicilio, sia, infine, sulle casse della Azienda.

La delegazione FIMMG trattante era costituita dal sottoscritto, dai dottori Pietro Scalera e Giancarlo Tricarico, consiglieri provinciali, e dal dott. Marino Solazzo, fiduciario ASL; la delegazione di parte pubblica era costitutita dai dottori Ignazio Zullo e Sante Troilo (dirigenti responsabili dei distretti 1 e 3, dalla dottoressa Lucia Laddaga, dirigente dell'Unità Operativa Medicina di Base del Distretto 1, e dal dott. Tommaso Di Fonzo , dirigente responsabile dell'Unità Operativa Amministrativa Convenzioni, Area Gestione del Personale.

I principi a cui si è ispirato questo accordo, sembra che li abbiamo dettati noi, e invece, vi posso assicurare, che gli ha dettati il nostro Direttore Generale, dott. Giuseppe Loizzo:

ne vorrei, qui, elencare qualcuno:

1. Riconoscere al MMG, la centralità del suo ruolo, quale "conditio sine qua non" e riferimento immediato e diretto per gli assistiti
2. Valorizzare le funzioni educative di promozione della salute e di prevenzione che il MMG esercita nel rapporto con gli assistiti e a diretto contatto con l'utenza.
3. Riconoscere al Medico di Medicina Generale il ruolo determinante nell’operatività del Distretto mediante l’integrazione dello stesso nell’organizzazione distrettuale ed il ruolo propositivo del MMG ai fini della programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari aziendali. (il metodo normale di lavoro del nostro Direttore Generale è quello di tenere, mensilmente, degli incontri con i medici di famiglia distribuiti nella ASL, non solo per "sentire esigenze", ma anche per trasformarle in fatti dalla Direzione)
4. Responsabilizzare il Medico di Medicina Generale nei processi di razionalizzazione della spesa e di corretta allocazione delle risorse al fine di assicurare i livelli uniformi di assistenza sul territorio, prevedendo forme di incentivazione.
5. Concordare con il Medico di Medicina Generale forme di assistenza territoriale e domiciliare alternative al ricovero che, attraverso l’integrazione con i Medici Specialisti Ambulatoriali, tendano a ridurre il ricorso ad impropria ospedalizzazione.
6. Raccordare le attività di Medicina Generale con quelle delle strutture direttamente dipendenti dalla A-USL BA/3, al fine di contemperare il pieno utilizzo delle stesse con le potenzialità che queste offrono.
7. Dare concreta attuazione all’istituto contrattuale dell’aggiornamento professionale del Medico di Medicina Generale.
8. Migliorare l’appropriatezza prescrittiva in rapporto con i livelli di spesa programmati della ASL
9. Favorire e incentivare nuovi modelli organizzativi della Medicina Generale, quali Medicina di Gruppo e Associazionismo Medico
10. Favorire il collegamento in rete dello studio del Medico di Medicina Generale con il realizzando progetto di informatizzazione dei Distretti, al fine di ottimizzare l’attività del CUP e di ridurre i disagi dell’utenza e le liste di attesa.

Vediamo in dettaglio gli aspetti più qualificanti dell'accordo decentrato che abbiamo siglato:

La A-USL deve garantire l'aggiornamento professionale e la formazione permanente dei MMG utilizzando i fondi trasferiti dalla Regione con vincolo di destinazione, così come previsto dall'art. 4.0 della DGR 1245/98.

Il numero di ore di aggiornamento, per ciascun MMG, deve essere non inferiore a 32 annue, di cui massimo 16 per corsi di formazione facoltativi a scelta del medico, purchè accreditati e validati così come previsto dall'articolo 8 comma 13 del DPR 484/96.

Entro il 31/12 di ogni anno, ciascun MMG, qualora abbia partecipato a meno di 32 ore di aggiornamento obbligatorio organizzato dall'Azienda, è tenuto a documentare all'A-USL l'avvenuta partecipazione ai corsi di formazione facoltativi predetti. sino al completamento del monte ore previsto.

La mancata partecipazione del MMG all'aggiornamento obbligatorio, sarà sanzionata con le modalità previste dal comma 14 dell'art.8 del DPR 484/96.

L'A-USL è tenuta ad organizzare i corsi nei limiti dei fondi a destinazione vincolata trasferiti dalla Regione e, di pari passo, il MMG è tenuto alla partecipazione ai corsi effettivamente organizzati dall'A-USL.

Nei casi in cui la A-USL non organizzi corsi per le 16 ore minime di sua competenza , il MMG non è tenuto ad esibire alcuna documentazione probatoria.

I temi della formazione sono quelli previsti dall'art. 8, comma 3 del DPR 484/96. (quindi i bisogni del medico, i bisogni dell'azienda nell'attuazione del servizio,ed eventuali altri bisogni emergenti dalle attività di distretto o aziendali)

I corsi si terranno al sabato mattina a partire dalle ore 10,30; devono essere dimensionati con distribuzione per Distretto e con un numero massimo di partecipanti di 45 MMG per corso.

Le modalità organizzative dei corsi sono quelle previste dal punto 4.0 della DGR n. 1245/98 ed i compensi agli animatori vanno attribuiti seconda quanto previsto dalla circolare del Ministero del Lavoro N.130/95 GU 258 del 4/11/95 e successive modificazioni

L'enunciato nella convenzione regionale esiste già, bisogava trovare il sistema pratico affinchè l'azienda potesse provvedere a riattribuire al medico la scelta del militare congedato. Dopo una giornata di trattativa si è arrivati a delineare questa modalità:

La AUSL si impegna ad inviare ai militari congedati, entro trenta giorni dalla notifica del congedo all'Ufficio Anagrafe, una comunicazione riportante il seguente testo: "Si comunica che Lei, dal momento in cui è stato chiamato alla leva è stato cancellato d'ufficio, dall'elenco degli assistiti del suo medico curante; pertanto dal momento in cui lei ha notificato il congedo al Comune di residenza le è stato riattribuito lo stesso medico di famiglia. Qualora intendesse variare la scelta del medico di fiducia, è invitato a presentarsi allo sportello del locale ufficio distrettuale". Ai fini economici, la riattribuzione della scelta al medico di famiglia che precedentemente aveva in carico l'assistito congedato, decorre dal giorno successivo alla notifica del congedo al Comune di residenza.

Analogamente si procederà per quanto attiene ai pazienti che hanno compiuto 14 anni attribuendo d'ufficio il medico che ha in carico il nucleo familiare o il capo-famiglia.

Le scelte oltre il limite di massimale non vengono compensate salvo le eccezioni espressamente previste dalla convenzione relativamente alle categorie in materia di ricongiunzione di nucleo familiare (art.26 comma 6°).

Gli assistiti che hanno compiuto 14 anni vanno attribuiti dalla AUSL nella lista del MMG che ha in carico il nucleo familiare, fatta salva diversa volontà.

Abbiamo previsto e normato l'eventualità che i medici di continuità assistenziale qualora si trovino nella necessità di effettuare P.P.I.P. o debba partecipare, per quanto di sua competenza, all’effettuazione dell’ADI, potrà farlo ed in questo caso, vengono applicate le stesse tariffe e modalità dei MMG.

La ASL fornirà i modelli predisposti similari a quelli forniti al Medico di Medicina Generale.

La spesa prescritta dal medico di continuità assistenziale deve essere attribuita allo stesso, e la USL ha il diritto-dovere di verificare eventuali anomalie prescrittive, qualora queste si discostino dal 10% rispetto alla media prescrittiva calcolata su tutti i medici di c.a. dell'azienda.

In riferimento al rispetto dei livelli di spesa previsti dai Decreti Legislativi: 502/92 e 517/93 e ribadito dal DPR 484/96 si stabilisce quanto segue:

La definizione di "livello di spesa programmato" non deve intendersi come "tetto" invalicabile di spesa, in quanto, il Medico di Medicina Generale, essendo tenuto a fornire i livelli di assistenza di base previsti dai piani sanitari nazionale e regionale, potrebbe anche superare i livelli di spesa programmata in situazione di necessità assistenziali. In tal caso il Medico di Medicina Generale dovrà rendersi disponibile per eventuali chiarimenti e/o verifiche che la A-USL vorrà attuare

Sulla base dei dati epidemiologici della popolazione o su specifici obiettivi concordati su base Aziendale e sulla base del consumo delle risorse farmaceutiche di diagnostica strumentale e di laboratorio, essa viene stratificata tenuto conto delle varie patologie ed invalidità (come definiti dal D.M. 1.2.91 e successive modificazioni).

Tutta la popolazione assistita sarà pesata per fasce decennali di età. Il paziente affetto da una o più patologie e/o invalidità, avrà un "peso" risultante dalla somma del "peso" relativo alla fascia d’età e quello relativo alla/e patologia/e e/o invalidità

Al fine di consentire una razionalizzazione dell’utilizzo dei servizi sanitari che abbia come primo beneficio una riduzione della spesa a parità di prestazioni erogate, ciascuna Azienda attiverà un piano di informazione sanitaria con la collaborazione dei medici generalisti di cui al DPR 484/96.

La pianificazione potrà comprendere la divulgazione di un bollettino redatto con il contributo dei medici convenzionati territoriali di "medicina generale" da intendersi secondo l’accezione prevista dalla dichiarazione a verbale No. 4 del DPR 484/96.

L’azienda USL s’impegna alla stampa di un bollettino periodico divulgativo redatto con il contributo dei Medici di Medicina Generale, la cui attività editoriale è aperta a tutti gli operatori della ASL. Non è prevista spesa a carico della A-USL per la remunerazione degli articoli

L’Azienda e/o il medico potranno organizzare dei corsi didattici di educazione sanitaria anche in collaborazione con le istituzioni private e pubbliche di istruzione. In tal caso gli oneri economici potranno essere a carico dei beneficiari dell’attività oraria svolta dal medico. Nel caso i beneficiari dei corsi siano direttamente gli assistiti, tali prestazioni saranno considerate "aggiuntive" dal punto di vista economico e saranno retribuite con compenso orario di lire 30000 omnicomprensive più oneri previdenziali e pagamento tramite SVIM

L’attivazione dei corsi destinati agli assistiti propri o a quelli del gruppo (qualora il medico operi in medicina di gruppo), avverrà tramite la presentazione di progetti obiettivo da sottoporre al visto dell’Azienda.

Nel caso in cui i corsi siano rivolti ad Istituzioni private e/o pubbiche, oltre al visto dell’Azienda sarà necessaria anche l’approvazione dell’Ente destinatario.

L’educazione sanitaria potrà anche essere rivolta a gruppi specifici di pazienti, non meno di dieci, che avranno fatto istanza al proprio medico, e per conoscenza all’Azienda, di apprendere particolari nozioni o metodiche comportamentali utili alla gestione, alla stabilizzazione e/o alla risoluzione di problematiche connesse allo stato di salute.

Preciso rilievo dovrà in tal caso essere dato alla prevenzione intesa anche come strumento per la razionalizzazione della spesa sanitaria.

L'A-USL BA/3 è stata l'unica azienda che abbia esteso la vaccinoprofilassi anti-influenzale agli ultra-sessantacinquenni ed ai soggetti a rischio; la BA/4 lo ha fatto, ma con delle limitazioni un po' più restrittive.

L'appoggio fondamentale a questa politica è venuto dal direttore sanitario, dott. Stacca, che è stato anche medico di famiglia, che ha inteso evitare i disagi per gli utenti di doversi recare agli Uffici di Igiene, ritirare il vaccino, andare dal loro medico e farselo somministrare. Abbiamo somministrato 16500 dosi di vaccino nei nostri studi.

L’AUSL BA/3 deve indicare nel proprio bilancio un fondo pari al 6% per la prevenzione secondo quanto disposto dal Piano Sanitario Nazionale 1994/1996.

Da tale stanziamento verranno prelevati i fondi da utilizzare per progetti di prevenzione nella misura dello 0,25% del bilancio Aziendale, da destinare in modo vincolato solo alla remunerazione delle prestazioni dei Medici di Medicina Generale.

I compensi di tali progetti, in quanto previsti dall’art. 70 non rientrano nel tetto del 22.50% delle P.P.I.P.

Per attuare una campagna mirata ad esercitare un controllo delle patologie infettive che necessitino di una profilassi, si ritiene opportuna l’individuazione periodica dei soggetti a rischio secondo determinati tipi di patologie e fasce d’età. Tale compito è affidato al MMG che interverrà nelle forme informative, educative e preventive utili alla salvaguardia della salute del cittadino.

Il medico sia in forma singola sia associata provvederà a presentare alla AUSL gli elenchi dei pazienti da sottoporre agli interventi su indicati entro il 31 marzo di ogni anno.

L’azienda s’impegna ad erogare detta indennità, non appena attuato il piano di informatizzazione dei Distretti, a tutti i Medici che ne facciano richiesta e si dichiarino disponibili a effettuare prenotazioni di ricovero, di prestazioni ambulatoriali o di diagnostica strumentale ai CUP aziendali o alle Direzioni Sanitarie dei presidi ospedalieri dell’azienda, per via telematica, dai propri studi. A tali medici oltre all’indennità in oggetto, sarà corrisposta un’indennità aggiuntiva di lire 6000 per ogni prenotazione effettuata che sia seguita da prestazione effettivamente fruita.L’hardware per tali collegamenti nonché la spesa per il relativo traffico telefonico è a carico del Medico di Medicina Generale, il software verrà fornito gratuitamente dall’Azienda

Nell'intento di migliorare l'utilizzo delle strutture dell'azienda e anche per venire incontro alle esigenze della popolazione, fatta salva la libera scelta dell'assistito, viene individuata nell’ambito delle prestazioni aggiuntive di cui alla lettera C, a livello aziendale, il prelievo venoso ai fini dell’esecuzione di esami di laboratorio da effettuarsi unicamente presso le strutture direttamente dipendenti dalla A-USL, effettuato dal MMG per gli assistiti esenti ticket nel proprio studio di medicina generale o di medicina di gruppo. In nessun caso il MMG può svolgere questa attività a favore delle strutture private accreditate e/o convenzionate od altre strutture pubbliche non aziendali. Potranno essere effettuati dal MMG prelievi venosi anche a favore di assistiti non esentino, purché si presentino allo studio del MMG con la ricevuta attestante l’avvenuto pagamento del ticket presso una delle casse ticket dell’Azienda. La tariffa concordata è pari a quella stabilita del Nomenclatore Tariffario regionale attuativo del D.M. 22.7.96 aumentata del 10% per coprire le spese di gestione dell’attività.

Tale compenso non è compreso nella quota del 22,5% delle P.I.P.P. e deve essere liquidato tramite SVIM, affinché siano liquidate le ritenute di Legge, con le competenze del mese successivo a quello di effettuazione.

La AUSL sarà tenuta a fornire tutti i materiali di consumo e a garantire il ritiro dei campioni biologici e la consegna dei referti al MMG.

Sarà compito del MMG distribuire i referti agli assistiti.

Tale servizio sarà attivato su espressa richiesta del MMG, soggetta ad accoglimento da parte delle AUSL.

Partirà dal 1° marzo, ed in tal senso sono stati messi in atto tutti i meccanismi orientati ad un ottimale svolgimento della stessa.

Abbiamo richiesto che tutti gli operatori sanitari coinvolti nell'ADI siano sempre disponibili:

"Al fine di assicurarne la costante disponibilità, la AUSL ha l’obbligo di acquisire medici specialisti disponibili ad operare anche in orari notturni, prefestivi e festivi, onde consentire il supporto specialistico al medico di medicina generale per effettuare prestazioni mediche domiciliari alternative al ricovero ospedaliero".

Attività Territoriale Programmata

Posto che la convenzione regionale Puglia non ha normato gli articoli citati, in attesa di una eventuale normativa regionale, si concorda, a livello aziendale che nel caso non siano disponibili i medici di cui all’articolo 60 del DPR 484/96 comma 1 lettere a), b), c), l’acquisizione dei medici deve avvenire attingendo alla graduatoria regionale in vigore al momento del conferimento degli incarichi attribuendo un punteggio aggiuntivo di 5 (cinque) punti ai residenti nei comuni della AUSL.

La retribuzione per i medici incaricati è fissata, con tariffa omnicompresiva, in lire 40000 (quarantamila)

Abbiamo dato, così un contributo alla disoccupazione medica.

Il MMG entro il 31 gennaio di ogni anno ripropone le richieste di ADP, inviando l’elenco degli assistiti non ambulabili, avuti in cura nel periodo precedente. Le autorizzazioni agli accessi devono coprire un periodo di assistenza sino al 31.12 dell’anno in corso. La documentazione già depositata negli uffici del distretto sarà integrata soltanto nel caso siano sopraggiunte nuove patologie.

Le parti convengono che la richiesta di presidi medico chirurgici (cateteri, pannoloni, traverse ecc.) andrà presentata alla AUSL dal MMG con cadenza annuale, salvo restando la facoltà da parte della AUSL di erogarli nelle modalità e con la periodicità consona alle attività degli uffici preposti e le necessità degli utenti. Si intende tale normativa riferita a quei presidi medico chirurgici forniti direttamente dalla AUSL.